Anda di halaman 1dari 2

Bima, 11 Pebruari 2020

Kepada
Yth. Kepala SDN 29 Tanjung Kota Bima
di-
Kota Bima

SURAT PERMINTAAN IZIN UNTUK MELAKUKAN


PERCERAIAN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :


a. Nama : YULIYATI, A.Ma
b. NIP : 19840427 200901 2 004
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda / III.a
d. Pekerjaan : PNS
e. Tempat Tanggal Lahir : Sakuru, 27 April 1984
f. Agama/Kepercayaan : Islam
g. Alamat : Jl. Lintas Tente Parado Rt.006/Rw.002 Desa Sakuru Kec. Monta
Kab. Bima Kode Pos. 84172

2. Dengan ini mengajukan permintaan agar saya di ijinkan untuk melakuka perceraian dengan suami
saya :
a. Nama : HAIRULLAH
b. NIP :-
c. Pangkat/ Gol. Ruang :-
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Tempat Tanggal Lahir : Bima, 15 April 1982
f. Agama/Kepercayaan : Islam
g. Alamat : Jl. Lintas Tente Parado Rt.006/Rw.002 Desa Sakuru Kec. Monta
Kab. Bima Kode Pos. 84172

Sesuai dengan hal tersebut diatas saya ijin untuk bercerai guna mendapat penyelesaian lebih lanjut
sesuai dengan ketentuaan dan peraturan yang berlaku.

Demikian surat permohonan ijin ini disampaikan untuk mendapatkan proses selanjutnya dan terima
kasih.

Yang memohon ijin

Yuliyati, A.Ma
NIP. 19840427 20090 2 004
PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDN 29 TANJUNG KOTA BIMA
Alamat : Jl. Bandeng No. 72 Kel. Tanjung Kec. Rasanae Barat Kota Bima

Kota Bima, 11 Pebruari 2020

Nomor : 420/ /RB.D29/A/II/2020 Kepada,


Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Dikbud Kota Bima
Perihal : Permohonan Ijin Cerai di-
Kota Bima
Meneruskan Surat Permohonan Ijin Cerai dari Saudari

a. Nama : YULIYATI, A.Ma


b. NIP : 19840427 200901 2 004
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda / III.a
d. Pekerjaan : PNS
e. Tempat Tanggal Lahir : Sakuru, 27 April 1984
f. Agama/Kepercayaan : Islam
g. Alamat : Jl. Lintas Tente Parado Rt.006/Rw.002 Desa Sakuru Kec. Monta
Kab. Bima Kode Pos. 84172
Terhadap Suami yang bernama
a. Nama : HAIRULLAH
b. NIP :-
c. Pangkat/ Gol. Ruang :-
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Tempat Tanggal Lahir : Bima, 15 April 1982
f. Agama/Kepercayaan : Islam
g. Alamat : Jl. Lintas Tente Parado Rt.006/Rw.002 Desa Sakuru Kec. Monta
Kab. Bima Kode Pos. 84172

Berdasarkan Surat Permohonan Cerai yang bersangkutan pada tanggal 11 Pebruari 2020. Sehubungan
dengan hal tersebut, maka permohonan ijin perceraian yang bersangkutan kami teruskan guna
mendapat penyelesaian lebih lanjut sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian disampaikan untuk disampaikan untuk mendapatkan proses selanjutnya dan terima kasih.

Kepala Sekolah

Rustam, S.Pd
NIP. 19611101 198203 1 013

Anda mungkin juga menyukai