Menyatakan bahwa karya seni sastra tersebut asli hasil karya sendiri, bukan jiplakan karya
orang lain dan belum pernah diajukan untuk kenaikan pangkat sebelumnya.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan apabila dikemudian hari terbukti
tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi yang ditetapkan oleh Kementrian
Pendidikan dan Kebudayaan. Surat pernyataan ini saya buat secara sadar, sehat jasmani dan
rohani.