PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 001 BALIKPAPAN SELATAN
Jl. Jendral Sudirman RT. 22 No. 79 Kelurahan Damai Bahagia
Kec.Balikpapan Selatan Email : sdn001bal-sel@gmail.com
BALIKPAPAN
NPSN: 30402855 Kode Pos 76114

PAKTA INTEGRITAS ORANG TUA/WALI

PENYELENGGARAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM)
SEMESTER II TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah:

a. Nama : _______________________________________________
b. Alamat : _______________________________________________
c. No. HP : _______________________________________________

Merupakan orang tua dari:

a. Nama : _______________________________________________
b. Kelas : _______________________________________________
c. Sekolah : _______________________________________________

menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia memfasilitasi anak saya dengan protokol kesehatan (masker standar
Kesehatan WHO, masker cadangan , hand satitizer, dan face shield), bila tidak
lengkap maka anak saya bersedia dipulangkan TIM Gugus Tugas Covid-19
SDN. 001 Balikpapan Selatan.
2. Bersedia membawakan bekal makan dan minum sendiri.
3. Bersedia mengantar dan menjemput anak saya sendiri (tidak menggunakan
transportasi umum atau ojek dengan penumpang lain) dan tepat waktu.
4. Bersedia tidak menunggu anak saya di sekitar sekolah sehingga menimbulkan
kerumunan (selesai mengantar langsung pulang).
5. Bersedia melarang anak saya untuk tidak keluar rumah (bercengkrama dengan
orang lain selain keluarga inti di rumah) untuk hal yang tidak perlu, terutama
ke tempat keramaian/kota lain yang menjadi daerah penyebaran COVID-19
demi menghindari penyebaran wabah COVID-1.
Alasan saya menyetujui Pembelajaran Tatap muka adalah …………………………………

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Jika dikemudian hari terjadi hal yang tidak diinginkan, maka saya tidak akan
menuntut pihak manapun dan akan mendukung pemulihan serta kebijakan sekolah
selanjutnya.

Demikian pernyataan/pakta integritas ini saya buat dengan sebenarnya tanpa

paksaan dari pihak manapun, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan, __________________2021

Orang Tua/Wali Siswa,

Meterai
Rp6.000,-

_______________________