KELAS / SEMESTER : HARI / TANGGAL : TAHUN PELAJARAN : ASPEK YANG DI SUPERVISI URAIAN HASIL SUPERVISI KESIMPULAN SARAN PERBAIKAN TANGGAPAN YANG DISUPERVISI
Lola Ramo,............................. 2016
Guru yang DiSupervisi Yang melaksanakan Supervisi
Kepala Sekolah
.......................................................... Maria Malo