PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SEKOLAH LUAR BIASA NEGERI 4 JAKARTA

Jl. Bendungan Melayu No. 80 Rt.008 Rw.05 Kel. Tugu Selatan Kec. Koja Jakarta Utara
Telp. 02143936650, email: slbn4jakarta@gmail.com

Nomor : 309/-1.851.202 Jakarta, 24 September 2021

Lamp. : -
Hal. : Pembatalan Mengikuti ANBK SDLB Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi DKI Jakarta
Melalui
Kepala Bidang SD dan PKLK
Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta
Jl. Jendral Gatot Subroto Kav. 40-41
Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Dengan Hormat,

Bersama ini kepala SLBN 4 Jakarta mengajukan permohonan pengunduran diri peserta didik SDLB-B
(Tunarungu) untuk mengikuti kegiatan ANBK dikarenakan peserta didik tersebut berketunaan ganda
(double handicap).

Adapun peserta didik tersebut adalah:

No.
No NISN Nama Tempat Lahit Tanggal Lahir
Induk
1 B. 401 0099035191 Khoirul Anam Jakarta 28 Desember 2009
2 B. 412 0085025616 Muhammad Rafha Alfarasi Jakarta 2 Desember 2008
3 B. 413 0086570373 Muhammad Rasya Alfarisi Jakarta 2 Desember 2008
4 C. 482 0088382037 Faiz Maulvi Wazni Jakarta 21 November 2008

Demikian surat disampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala SLBN 4 Jakarta

Sukimin
NIP 196703171992031010
 PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
SEKOLAH LUAR BIASA NEGERI 4 JAKARTA
Jl. Bendungan Melayu No. 80 Rt.008 Rw.05 Kel. Tugu Selatan Kec. Koja Jakarta Utara
Telp. 02143936650, email: slbn4jakarta@gmail.com

Nomor : 310/-1.851.202 Jakarta, 24 September 2021

Lamp. : -
Hal. : Pembatalan Mengikuti ANBK SMPLB Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi DKI Jakarta
Melalui
Kepala Bidang SD dan PKLK
Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta
Jl. Jendral Gatot Subroto Kav. 40-41
Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Dengan Hormat,

Bersama ini kepala SLBN 4 Jakarta mengajukan permohonan pengunduran diri peserta didik SMPLB-B
(Tunarungu) untuk mengikuti kegiatan ANBK dikarenakan peserta didik tersebut berketunaan ganda
(double handicap).

Adapun peserta didik tersebut adalah:

No.
No NISN Nama Tempat Lahit Tanggal Lahir
Induk
1 B. 349 0058397337 Arif Hermawan Jakarta 30 Maret 2005
2 B. 424 0065939605 Bunga Azahra Jakarta 19 Agustus 2006
3 B. 317 0054483824 Ilham Yuliansyah Jakarta 25 Juli 2005
4 B. 330 0051330376 Muhammad Azril Pangestu Jakarta 30 Maret 2005
5 B. 318 0039022047 Muhammad Jidan Albani Jakarta 1 Maret 2003
6 B. 321 0073338754 Qurrati Ayun Jakarta 31 Oktober 2007
7 B. 426 0063891237 Sintiya Septiyani Jakarta 16 September 2006
8 B. 350 0053051264 Syahla Azhari Shifa Jakarta 24 Juni 2005
9 B. 315 0057993650 Dessy Tri Sulistyowati Jakarta 6 Desember 2005
10 B. 319 0055652278 Nabila Amelia Putri Sahupala Jakarta 5 Mei 2005
11 B. 320 0056006376 Naila Fadliyyah Jakarta 24 Februari 2005
Nicholas Alinsky Parulian
12 B. 425 0075716115 Hutagalung
Jakarta 17 Agustus 2007
13 B. 322 0066946933 Siti Maryam Jakarta 30 Mei 2005
14 B. 323 0014227560 Urif Arfan Jakarta 9 Juli 2001
15 B. 324 0022225995 Uswatun Hasanah Jakarta 5 September 2002
16 B. 427 0082970670 Zahrah Raudhah Salsabila Jakarta 20 Agustus 2008

Demikian surat disampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala SLBN 4 Jakarta

Sukimin
NIP 196703171992031010
 PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
SEKOLAH LUAR BIASA NEGERI 4 JAKARTA
Jl. Bendungan Melayu No. 80 Rt.008 Rw.05 Kel. Tugu Selatan Kec. Koja Jakarta Utara
Telp. 02143936650, email: slbn4jakarta@gmail.com

Nomor : 311/-1.851.202 Jakarta, 24 September 2021

Lamp. : -
Hal. : Pembatalan Mengikuti ANBK SMALB Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi DKI Jakarta
Melalui
Kepala Bidang SD dan PKLK
Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta
Jl. Jendral Gatot Subroto Kav. 40-41
Jakarta Selatan
Di
Jakarta

Dengan Hormat,

Bersama ini kepala SLBN 4 Jakarta mengajukan permohonan pengunduran diri peserta didik SMALB-B
(Tunarungu) untuk mengikuti kegiatan ANBK dikarenakan peserta didik tersebut berketunaan ganda
(double handicap).

Adapun peserta didik tersebut adalah:

No.
No NISN Nama Tempat Lahit Tanggal Lahir
Induk
1 B. 379 0026608095 Farhan Sufiansyah Jakarta 18 April 2002
2 B. 387 0017825364 Fitri Aprilliyani Jakarta 3 April 2001
3 B. 380 0028566277 Joiya Indah Karina Jakarta 28 Desember 2002
4 B. 381 0045104314 Syelenny Dhiwan Jakarta 25 Februari 2004
5 B. 382 0028411731 Tegar Arya Andika Jakarta 28 April 2002
6 B. 383 0025163305 Wildan Setiadi Pemalang 3 November 2002
7 B. 302 0044700158 Zahwa Ufara Qudsi Jakarta 28 November 2004

Demikian surat disampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala SLBN 4 Jakarta

Sukimin
NIP 196703171992031010