PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SEKOLAH LUAR BIASA NEGERI 4 JAKARTA

Jl. Bendungan Melayu No. 80 Rt.008 Rw.05 Kel. Tugu Selatan Kec. Koja Jakarta Utara
Telp. 02143936650, email: slbn4jakarta@gmail.com

Nomor : 344/1.851.21 Jakarta, 8 November 2021

Lamp. : -
Hal : Balasan Permohonan Dispensasi

Kepada Yth.
Koordinator Program Studi Olahraga Rekreasi
Universitas Negeri Jakarta
Fakultas Ilmu Keolahragaan
Di Tempat

Dengan hormat,
Perihal surat permohonan dispensasi dari Universitas Negeri Jakarta Fakultas Ilmu Keolahragaan
Program Studi Olahraga Rekreasi nomor 138/UN.39.5/FIK/OREK/X/2021 tertanggal 2 November 2021,
maka kepala SLB Negeri 4 Jakarta mengabulkan dispensasi :
Nama : Ronald Saut Parlindungan
NIKKI : 1011779
Jabatan : Guru PJOK
Instansi : SLB Negeri 4 Jakarta

untuk mengikuti kegiatan Ujian Akhir Semester pada Mata Kuliah Selam sebagai Pendamping Dosen atas
nama Abdul Kholik, M.Pd yang dilaksanakan pada tanggal 12 s.d. 14 November 2021. Dengan catatan
guru tersebut tetap melaksanakan PJJ sesuai jadwal yang telah ditetapkan.

Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala SLB Negeri 4 Jakarta

Sukimin
NIP 196703171992031010
 PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
SEKOLAH LUAR BIASA NEGERI 4 JAKARTA
Jl. Bendungan Melayu No. 80 Rt.008 Rw.05 Kel. Tugu Selatan Kec. Koja Jakarta Utara
Telp. 02143936650, email: slbn4jakarta@gmail.com

Nomor : 345/1.851.21 Jakarta, 8 November 2021

Lamp. : -
Hal : Balasan Permohonan Dispensasi

Kepada Yth.
Sekertaris Jenderal Pengurus Besar
Persatuan Olahraga Selam Seluruh Indonesia (POSSI)
Di Tempat

Dengan hormat,
Perihal surat permohonan dispensasi dari Persatuan Olahraga Selam Seluruh Indonesia (POSSI)
nomor 044/PB.POSSI/X/2021 tertanggal 30 Oktober 2021, maka kepala SLB Negeri 4 Jakarta
mengabulkan dispensasi :
Nama : Ronald Saut Parlindungan
NIKKI : 1011779
Jabatan : Guru PJOK
Instansi : SLB Negeri 4 Jakarta

untuk mengikuti kegiatan KASAL CUP 2021 sebagai Wasit/Juri Selam yang dilaksanakan pada tanggal
24 s.d. 28 November 2021. Dengan catatan guru tersebut tetap melaksanakan PJJ sesuai jadwal yang telah
ditetapkan.

Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala SLB Negeri 4 Jakarta

Sukimin
NIP 196703171992031010