Anda di halaman 1dari 1

Rumah Belajar

NADYA
SALMA
The begining of a Dream

Sekretariat : Kp. Klaseman No. 22 Kutoharjo - Kaliwungu Kendal, Telp : 0858 7656 0877

FORMULIR PENDAFTARAN

1. Nama Lengkap siswa : ............................................................................................


2. TTL : ............................................................................................
3. Kelas : ...........................................................
4. Alamat Lengkap : ............................................................................................
5. Nama Orang Tua :
Ayah : ..........................................................
Ibu : ...........................................................
6. Pekerjaan Orang Tua :
Ayah ` : ...
Ibu : ...
7. Sekolah asal : ...........................................................
8. No Hp : ...........................................................

9. Kelas yang didaftar (centang salah satu) :


Bimbel (umum)
Privat

Demikian formulir ini di isi dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung


jawabkan secara hukum.

Kaliwungu, ...................2014

Ttd.
Wali murid

_____________________
..........(nama terang)........

NB : - Formulir diisi oleh orang tua murid


- Biaya pendaftaran Rp. 10.000,-

Anda mungkin juga menyukai