KOP SURAT

Nomor : UM.01.01/ /............./2021 Pekanbaru, Agustus 2021

Lampiran :
Hal : Permohonan Pengambilan Uang Duka

Kepada Yth :
Pimpinan PT. Dana Tabungan Asuransi Pegawai Negeri (Persero)
Kantor Cabang Pekanbaru
Di –
Pekanbaru

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sub Bagian Tata Usaha ...dengan ini
menerangkan sebagai berikut :

Nama :
NIP :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah memang benar istri dari Almarhum ........ yang telah
meninggal dunia pada ....., berdasarkan Kutipan Akta Kematian Nomor :

Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan Saudara untuk proses lebih lanjut. Atas
perhatian serta bantuan Saudara, Kami ucapkan terima kasih.

An. Kepala ...

.................
NIP.