PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN,

PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN DAERAH
Alamat : Jl.S. Pakabata Desa Bambalemo Parigi

SURAT PERNYATAAN
PENDAFTAR BEASISWA DAERAH AFIRMASI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pendaftar Beasiswa LPDP:

Nama
Kode Registrasi Pendaftaran
Tempat, Tanggal Lahir
No KTP/NIK
Perguruan Tinggi Tujuan
Negara Tujuan
Jenjang Studi Lanjut
: HENDRIK BASTIAN, S.IP
:-
: Balinggi, 11 Juni 1993
: 7208091106930001
: University Of Basel, University Of bath, Griffith University
: Swiss,Inggris,Australia
: Magister

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Setia kepada Negara Republik Indonesia dan UUD 1945;
2. Tidak pernah/akan mendukung atau terlibat dalam organisasi yang bertentangan
dengan ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar 45, dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
3. Kembali ke Indonesia setelah selesai studi;
4. Selalu mengabdi untuk kepentingan Bangsa Indonesia;
5. Berkarya di daerah asal setelah selesai studi;
6. Taat terhadap kode etik Akademik;
7. Kesanggupan melaksanakan ketentuan beasiswa LPDP;
8. Menjalin komunikasi dengan LPDP serta menjaga nama baik bangsa Indonesia baik
selama studi maupun pasca studi;
9. Tidak sedang menerima atau akan menerima beasiswa dari sumber lain;
10. Tidak terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum;
11. Tidak pindah dari Perguruan Tinggi Dalam Negeri ke Perguruan Tinggi Luar Negeri;
12. Menyampaikan dokumen dan data yang benar dan sesuai aslinya. Apabila dokumen dan
data tidak benar dan tidak sesuai aslinya, bersedia menerima sanksi hukum yang
berlaku dan selanjutnya tidak dapat mendaftar pada seluruh program beasiswa LPDP.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Parigi, 04 September 2019
Yang membuat pernyataan

(HENDRIK BASTIAN)
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Alamat : Jalur Dua Kompleks Perkantoran Pemda Telp. (0450)-2325155 Fax. (0450)-2325155 Kode Pos 94371
PARIGI

SURAT IZIN ATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Drs. AHMAD SAIFUL, MM

NIP : 19660329 199403 1 009
Pangkat,Golongan Ruang : Pembina Tkt. I/IVb
Jabatan : Kepala Badan
Unit Kerja : BKPSDM Kab. Parigi Moutong

Memberikan izin kepada:

Nama : HENDRIK BASTIAN, S.IP

NIP : 19930611 201507 1 001
Jabatan : Analis Sumber Daya Alam
Unit Kerja : Sub.bagian Program dan perencanaan

Untuk mengikuti seleksi Beasiswa LPDP dan apabila dinyatakan lulus, bersedia memberikan
Surat Tugas Belajar.
Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Parigi, 21 Agustus 2019

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
KABUPATEN PARIGI MOUTONG

Drs. AHMAD SAIFUL, MM

Pembina Tkt. I/IV b
NIP. 19660329 199403 1 009