SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN

DATA KELAHIRAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : NANANG SUSANTO
NIK : 3506181108770005
Tempat/tanggal lahir : NGANJUK/ 11-08-1977
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : DSN. JUWAH RT.3 RW.1 DS. SIMAN

menyatakan bahwa:
Nama : MOHAMAD VITO ALFAREZI BI ALGAMA
NIK : 3506181306060003
Tempat/tanggal lahir : KEDIRI/ 13-06-2006
Anak ke *) : 3
Alamat : DSN. JUWAH RT.3 RW.1 DS. SIMAN

adalah anak kandung dari:

Nama Ibu : MAULUNA FAMARSI
NIK : 3506185302790001
Tempat/tanggal lahir : KEDIRI,13-02-1979
Pekerjaan : PERDAGANGAN
Alamat : DSN. JUWAH RT.3 RW.1 DS. SIMAN

yang lahir dengan penolong kelahiran:

Nama : SURATEMI
NIK : 3506186005400002
Pekerjaan : BURUH TANI/ PERKEBUNAN
Alamat : DSN. BOGORPRADAH RT.2 RW.5 DS. SIMAN

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan

apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya
bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi
tidak sah.

Siman, 06-03-2019

Saksi I, Saya yang menyatakan,

( SITI MUKAYAROH ) NANANG SUSANTO

NIK. 3506184106670003

Saksi II,

( SURAMI )
NIK. 3506185511560001

Keterangan:
Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa Surat Keterangan
Lahir tidak terpenuhi.
*) Ditulis urutan kelahiran anak.
**)Ditulis nama Ibu kota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun.