SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN

SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTERI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SOLEKHAH
NIK : 3525134107450012
Tempat / tanggal lahir : SURABAYA, 01-07-1945
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : DUSUN SIMPANG PRAMBON SIDOARJO

menyatakan bahwa :
Nama : RUDY IRAWANTO
NIK : 3515062507710003
Tempat / tanggal lahir : BANGKALAN/25-07-1971
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : PERUM BUMI MULYO PERMAI BLOK D/23, SDA

adalah suami dari :

Nama : ALM. KUSUMA WARDANI
NIK :-
Tempat / tanggal lahir : -
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : PERUM TAS K-14/28

Sebagai mana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor : 3515071712130014

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses
secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan
akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

SIDOARJO,10 JANUARI 2023

Keterangan :
Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan akta
perkawinan atau akta nikah.
*) coret yang tidak perlu.
**) Ditulis nama Ibu kota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun.