PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MUARA PAHU
Jln. Raden Baroh RT. 006 No.59 Kampung Tanjung Laong Kecamatan Muara Pahu Kode Pos 75574

SURAT KETERANGAN IJIN BELAJAR

NOMOR : 445.1- / /TU-/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Muara Pahu Kecamatan Muara
Pahu menerangkan dengan sesungguhny bahwa Pegawai tersebut dibawah ini :

Nama : Norhamdi
Nip : 19751007 200701 1 015
Pangkat/Golongan : Pengatur II/c
Jabatan :
Instansi : UPT Puskesmas Muara Pahu

Disetujui dan diberikan ijin untuk mengikuti Program Pendidikan S-1 (Setara Satu ) pada Unit
Program Belajar Jarak Jauh Universitas Terbuka ( UPBJJ-UT ) Samarinda Kelompok Belajar
( Pokjar ) Kabupaten Kutai Barat dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Waktu belajar / Tutorial tidak menggangu jam Kerja.

2. Tetap melaksanakan tugas sebagai Staf Puskesmas.
3. Melapor pada Kepala setiap ada kegiatan Tutorial yang menganggu jam kerja.

Demikian Surat keterangan ijin belajar ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Di buat di : Muara Pahu

Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MUARA PAHU
Jln. Raden Baroh RT. 006 No.59 Kampung Tanjung Laong Kecamatan Muara Pahu Kode Pos 75574

SURAT KETERANGAN IJIN BELAJAR

NOMOR : 445.1- / /TU-/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Muara Pahu Kecamatan Muara
Pahu menerangkan dengan sesungguhny bahwa Pegawai tersebut dibawah ini :

Nama : M. Rizki Faridh

Nip : 19810713 200801 1 019
Pangkat/Golongan : Pengatur II/c
Jabatan :
Instansi : UPT Puskesmas Muara Pahu

Disetujui dan diberikan ijin untuk mengikuti Program Pendidikan S-1 (Setara Satu ) pada Unit
Program Belajar Jarak Jauh Universitas Terbuka ( UPBJJ-UT ) Samarinda Kelompok Belajar
( Pokjar ) Kabupaten Kutai Barat dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Waktu belajar / Tutorial tidak menggangu jam Kerja.

2. Tetap melaksanakan tugas sebagai Staf Puskesmas.
3. Melapor pada Kepala setiap ada kegiatan Tutorial yang menganggu jam kerja.

Demikian Surat keterangan ijin belajar ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Di buat di : Muara Pahu

Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MUARA PAHU
Jln. Raden Baroh RT. 006 No.59 Kampung Tanjung Laong Kecamatan Muara Pahu Kode Pos 75574

SURAT KETERANGAN IJIN BELAJAR

NOMOR : 445.1- / /TU-/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Muara Pahu Kecamatan Muara
Pahu menerangkan dengan sesungguhny bahwa Pegawai tersebut dibawah ini :

Nama : Sadariah
Nip : 19710615 200701 2 014
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk.I II/b
Jabatan :
Instansi : UPT Puskesmas Muara Pahu

Disetujui dan diberikan ijin untuk mengikuti Program Pendidikan S-1 (Setara Satu ) pada Unit
Program Belajar Jarak Jauh Universitas Terbuka ( UPBJJ-UT ) Samarinda Kelompok Belajar
( Pokjar ) Kabupaten Kutai Barat dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Waktu belajar / Tutorial tidak menggangu jam Kerja.

2. Tetap melaksanakan tugas sebagai Staf Puskesmas.
3. Melapor pada Kepala setiap ada kegiatan Tutorial yang menganggu jam kerja.

Demikian Surat keterangan ijin belajar ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Di buat di : Muara Pahu

Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MUARA PAHU
Jln. Raden Baroh RT. 006 No.59 Kampung Tanjung Laong Kecamatan Muara Pahu Kode Pos 75574

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

NOMOR : 445.1- / /TU-/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini dibawah ini :

Nama : Hj. Tuminah, SKM

Nip : 19620212 198402 2 002
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I III/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Muara Pahu

Menerangkan Bahwa :

Nama : Norhamdi
NIP : 19751007 200701 1 015
Tempat & Tanggal Lahir : Muara Pahu, 07 Oktober 1975
Agama : Islam
Jabatan :
Unit Kerja : UPT Puskesmas Muara Pahu
Alamat : Kampung Tanjung Laong Kecamatan Muara Pahu

Adalah benar-benar aktif bekerja di UPT Puskesmas Muara Pahu Kecamatan Muara Pahu
Kabupaten Kutai Barat sejak tanggal, 01-01-2007 samapi sekarang.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di buat di : Muara Pahu

Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MUARA PAHU
Jln. Raden Baroh RT. 006 No.59 Kampung Tanjung Laong Kecamatan Muara Pahu Kode Pos 75574

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

NOMOR : 445.1- / /TU-/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini dibawah ini :

Nama : Hj. Tuminah, SKM

Nip : 19620212 198402 2 002
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I III/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Muara Pahu

Menerangkan Bahwa :

Nama : M. Rizki Faridh

NIP : 19810713 200801 1 019
Tempat & Tanggal Lahir : Muara Pahu, 13 Juli 1981
Agama : Islam
Jabatan :
Unit Kerja : UPT Puskesmas Muara Pahu
Alamat : Kampung Tanjung Laong Kecamatan Muara Pahu

Adalah benar-benar aktif bekerja di UPT Puskesmas Muara Pahu Kecamatan Muara Pahu
Kabupaten Kutai Barat sejak tanggal, 01-01-2008 samapi sekarang.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di buat di : Muara Pahu

Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MUARA PAHU
Jln. Raden Baroh RT. 006 No.59 Kampung Tanjung Laong Kecamatan Muara Pahu Kode Pos 75574

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

NOMOR : 445.1- / /TU-/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini dibawah ini :

Nama : Hj. Tuminah, SKM

Nip : 19620212 198402 2 002
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I III/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Muara Pahu

Menerangkan Bahwa :

Nama : Sadariah
NIP : 19710615 200701 2 014
Tempat & Tanggal Lahir : Muara Pahu, 15 Juli 1971
Agama : Islam
Jabatan :
Unit Kerja : UPT Puskesmas Muara Pahu
Alamat : Kampung Tanjung Laong Kecamatan Muara Pahu

Adalah benar-benar aktif bekerja di UPT Puskesmas Muara Pahu Kecamatan Muara Pahu
Kabupaten Kutai Barat sejak tanggal, 01-01-2007 samapi sekarang.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di buat di : Muara Pahu

Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002