PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN SD NEGERI PABUARAN TUMPENG 1
KECAMATAN KARAWACI
Jl. Taman Danau Indah Kelurahan Pabuaran Tumpeng Kota Tangerang ( 021 55792936
NSS : 101022301091

NPSN : 20606605

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 421.2/185/20606605/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NETTY ERNA, S.Pd

NIP : 19610525198410 2001
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : UPT Satuan Pendidikan SDN Pabuaran Tumpeng 1

Dengan ini menyatakan bahwa Penerima Dana Insentif Walikota yang dananya dari APBD Kota
Tangerang sesuai dengan Peraturan Walikota nomor : 128 Tahun 2017, tanggal 30 Desember 2016
tentang Petunjuk Teknis Pemberian Insentif Tenaga Pendidik dan Kependidikan, bahwa yang
bersangkutan masih aktif bekerja dan hanya menerima Insentif di Unit Kerja ini saja/tidak Double.

Demikian pernyataan ini saya buat, dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Karawaci, Januari 2021

Mengetahui :
Pengawas SD Yang Membuat Pernyataan
Korwil Kec. Karawaci

IRWAN, S.Pd, M.Si NETTY ERNA, S.Pd

NIP. 196802071990031010 NIP. 19610525198410 2001
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN SD NEGERI PABUARAN TUMPENG 1
KECAMATAN KARAWACI
Jl. Taman Danau Indah Kelurahan Pabuaran Tumpeng Kota Tangerang ( 021 55792936
NSS : 101022301091

NPSN : 20606605

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 421.2/185/20606605/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANASTASIA RUKTI SETYASARWATI, S.Pd

NIP : 19610312198201 2007
Jabatan : Guru Kelas 2 A
Unit Kerja : UPT Satuan Pendidikan SDN Pabuaran Tumpeng 1

Dengan ini menyatakan bahwa Penerima Dana Insentif Walikota yang dananya dari APBD Kota
Tangerang sesuai dengan Peraturan Walikota nomor : 128 Tahun 2017, tanggal 30 Desember 2016
tentang Petunjuk Teknis Pemberian Insentif Tenaga Pendidik dan Kependidikan, bahwa yang
bersangkutan masih aktif bekerja dan hanya menerima Insentif di Unit Kerja ini saja/tidak Double.

Demikian pernyataan ini saya buat, dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Karawaci, Januari 2021

Mengetahui :
Kepala UPT Satuan Pendidikan Yang Membuat Pernyataan
SDN Pabuaran Tumpeng 1

NETTY ERNA, S.Pd ANASTASIA RUKTI SETYASARWATI, S.Pd

NIP. 19610525198410 2001 NIP. 19610312198201 2007
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN SD NEGERI PABUARAN TUMPENG 1
KECAMATAN KARAWACI
Jl. Taman Danau Indah Kelurahan Pabuaran Tumpeng Kota Tangerang ( 021 55792936
NSS : 101022301091

NPSN : 20606605

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 421.2/185/20606605/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUMARSIH, S.Pd

NIP : 19701213200801 2007
Jabatan : Guru Kelas 2 B
Unit Kerja : UPT Satuan Pendidikan SDN Pabuaran Tumpeng 1

Dengan ini menyatakan bahwa Penerima Dana Insentif Walikota yang dananya dari APBD Kota
Tangerang sesuai dengan Peraturan Walikota nomor : 128 Tahun 2017, tanggal 30 Desember 2016
tentang Petunjuk Teknis Pemberian Insentif Tenaga Pendidik dan Kependidikan, bahwa yang
bersangkutan masih aktif bekerja dan hanya menerima Insentif di Unit Kerja ini saja/tidak Double.

Demikian pernyataan ini saya buat, dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Karawaci, Januari 2021

Mengetahui :
Kepala UPT Satuan Pendidikan Yang Membuat Pernyataan
SDN Pabuaran Tumpeng 1

NETTY ERNA, S.Pd SUMARSIH, S.Pd

NIP. 19610525198410 2001 NIP. 19701213200801 2007
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN SD NEGERI PABUARAN TUMPENG 1
KECAMATAN KARAWACI
Jl. Taman Danau Indah Kelurahan Pabuaran Tumpeng Kota Tangerang ( 021 55792936
NSS : 101022301091

NPSN : 20606605

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 421.2/185/20606605/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RODIAH, S.Pd

NIP : 19640912199405 2001
Jabatan : Guru Kelas 1B
Unit Kerja : UPT Satuan Pendidikan SDN Pabuaran Tumpeng 1

Dengan ini menyatakan bahwa Penerima Dana Insentif Walikota yang dananya dari APBD Kota
Tangerang sesuai dengan Peraturan Walikota nomor : 128 Tahun 2017, tanggal 30 Desember 2016
tentang Petunjuk Teknis Pemberian Insentif Tenaga Pendidik dan Kependidikan, bahwa yang
bersangkutan masih aktif bekerja dan hanya menerima Insentif di Unit Kerja ini saja/tidak Double.

Demikian pernyataan ini saya buat, dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Karawaci, Januari 2021

Mengetahui :
Kepala UPT Satuan Pendidikan Yang Membuat Pernyataan
SDN Pabuaran Tumpeng 1

NETTY ERNA, S.Pd RODIAH, S.Pd

NIP. 19610525198410 2001 NIP. 19640912199405 2001
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN SD NEGERI PABUARAN TUMPENG 1
KECAMATAN KARAWACI
Jl. Taman Danau Indah Kelurahan Pabuaran Tumpeng Kota Tangerang ( 021 55792936
NSS : 101022301091

NPSN : 20606605

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 421.2/185/20606605/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : THERESIA SUNDARI, S.Pd

NIP : 19680816200701 2018
Jabatan : Guru Kelas 2 C
Unit Kerja : UPT Satuan Pendidikan SDN Pabuaran Tumpeng 1

Dengan ini menyatakan bahwa Penerima Dana Insentif Walikota yang dananya dari APBD Kota
Tangerang sesuai dengan Peraturan Walikota nomor : 128 Tahun 2017, tanggal 30 Desember 2016
tentang Petunjuk Teknis Pemberian Insentif Tenaga Pendidik dan Kependidikan, bahwa yang
bersangkutan masih aktif bekerja dan hanya menerima Insentif di Unit Kerja ini saja/tidak Double.

Demikian pernyataan ini saya buat, dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Karawaci, Januari 2021

Mengetahui :
Kepala UPT Satuan Pendidikan Yang Membuat Pernyataan
SDN Pabuaran Tumpeng 1

NETTY ERNA, S.Pd THERESIA SUNDARI, S.Pd

NIP. 19610525198410 2001 NIP. 19680816200701 2018
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN SD NEGERI PABUARAN TUMPENG 1
KECAMATAN KARAWACI
Jl. Taman Danau Indah Kelurahan Pabuaran Tumpeng Kota Tangerang ( 021 55792936
NSS : 101022301091

NPSN : 20606605

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 421.2/185/20606605/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ACRILINA QOMARLINSKY, S.Pd

NIP : 19750312200212 2003
Jabatan : Guru Kelas 5 A
Unit Kerja : UPT Satuan Pendidikan SDN Pabuaran Tumpeng 1

Dengan ini menyatakan bahwa Penerima Dana Insentif Walikota yang dananya dari APBD Kota
Tangerang sesuai dengan Peraturan Walikota nomor : 128 Tahun 2017, tanggal 30 Desember 2016
tentang Petunjuk Teknis Pemberian Insentif Tenaga Pendidik dan Kependidikan, bahwa yang
bersangkutan masih aktif bekerja dan hanya menerima Insentif di Unit Kerja ini saja/tidak Double.

Demikian pernyataan ini saya buat, dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Karawaci, Januari 2021

Mengetahui :
Kepala UPT Satuan Pendidikan Yang Membuat Pernyataan
SDN Pabuaran Tumpeng 1

NETTY ERNA, S.Pd ACRILINA QOMARLINSKY, S.Pd

NIP. 19610525198410 2001 NIP. 19750312200212 2003
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN SD NEGERI PABUARAN TUMPENG 1
KECAMATAN KARAWACI
Jl. Taman Danau Indah Kelurahan Pabuaran Tumpeng Kota Tangerang ( 021 55792936
NSS : 101022301091

NPSN : 20606605

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 421.2/185/20606605/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PIPIH MURTAPIAH, S.Pd

NIP : 197011042008012 010
Jabatan : Guru Kelas 1 C
Unit Kerja : UPT Satuan Pendidikan SDN Pabuaran Tumpeng 1

Dengan ini menyatakan bahwa Penerima Dana Insentif Walikota yang dananya dari APBD Kota
Tangerang sesuai dengan Peraturan Walikota nomor : 128 Tahun 2017, tanggal 30 Desember 2016
tentang Petunjuk Teknis Pemberian Insentif Tenaga Pendidik dan Kependidikan, bahwa yang
bersangkutan masih aktif bekerja dan hanya menerima Insentif di Unit Kerja ini saja/tidak Double.

Demikian pernyataan ini saya buat, dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Karawaci, Januari 2021

Mengetahui :
Kepala UPT Satuan Pendidikan Yang Membuat Pernyataan
SDN Pabuaran Tumpeng 1

NETTY ERNA, S.Pd PIPIH MURTAPIAH, S.Pd

NIP. 19610525198410 2001 NIP. 197011042008012 010
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN SD NEGERI PABUARAN TUMPENG 1
KECAMATAN KARAWACI
Jl. Taman Danau Indah Kelurahan Pabuaran Tumpeng Kota Tangerang ( 021 55792936
NSS : 101022301091

NPSN : 20606605

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 421.2/185/20606605/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TETI NURHAYATI, S.Pd

NIP : 19710131200604 2005
Jabatan : Guru Kelas 6 A
Unit Kerja : UPT Satuan Pendidikan SDN Pabuaran Tumpeng 1

Dengan ini menyatakan bahwa Penerima Dana Insentif Walikota yang dananya dari APBD Kota
Tangerang sesuai dengan Peraturan Walikota nomor : 128 Tahun 2017, tanggal 30 Desember 2016
tentang Petunjuk Teknis Pemberian Insentif Tenaga Pendidik dan Kependidikan, bahwa yang
bersangkutan masih aktif bekerja dan hanya menerima Insentif di Unit Kerja ini saja/tidak Double.

Demikian pernyataan ini saya buat, dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Karawaci, Januari 2021

Mengetahui :
Kepala UPT Satuan Pendidikan Yang Membuat Pernyataan
SDN Pabuaran Tumpeng 1

NETTY ERNA, S.Pd TETI NURHAYATI, S.Pd

NIP. 19610525198410 2001 NIP. 19710131200604 2005
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN SD NEGERI PABUARAN TUMPENG 1
KECAMATAN KARAWACI
Jl. Taman Danau Indah Kelurahan Pabuaran Tumpeng Kota Tangerang ( 021 55792936
NSS : 101022301091

NPSN : 20606605

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 421.2/185/20606605/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DASIH SUDARSIH, S.Pd

NIP : 19700504200801 2017
Jabatan : Guru Kelas 5 B
Unit Kerja : UPT Satuan Pendidikan SDN Pabuaran Tumpeng 1

Dengan ini menyatakan bahwa Penerima Dana Insentif Walikota yang dananya dari APBD Kota
Tangerang sesuai dengan Peraturan Walikota nomor : 128 Tahun 2017, tanggal 30 Desember 2016
tentang Petunjuk Teknis Pemberian Insentif Tenaga Pendidik dan Kependidikan, bahwa yang
bersangkutan masih aktif bekerja dan hanya menerima Insentif di Unit Kerja ini saja/tidak Double.

Demikian pernyataan ini saya buat, dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Karawaci, Januari 2021

Mengetahui :
Kepala UPT Satuan Pendidikan Yang Membuat Pernyataan
SDN Pabuaran Tumpeng 1

NETTY ERNA, S.Pd DASIH SUDARSIH, S.Pd

NIP. 19610525198410 2001 NIP. 19700504200801 2017
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN SD NEGERI PABUARAN TUMPENG 1
KECAMATAN KARAWACI
Jl. Taman Danau Indah Kelurahan Pabuaran Tumpeng Kota Tangerang ( 021 55792936
NSS : 101022301091

NPSN : 20606605

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 421.2/185/20606605/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TRI LESTARI HANDAYANI, S.Pd

NIP : 19730124201409 2001
Jabatan : Guru Kelas 6 B
Unit Kerja : UPT Satuan Pendidikan SDN Pabuaran Tumpeng 1

Dengan ini menyatakan bahwa Penerima Dana Insentif Walikota yang dananya dari APBD Kota
Tangerang sesuai dengan Peraturan Walikota nomor : 128 Tahun 2017, tanggal 30 Desember 2016
tentang Petunjuk Teknis Pemberian Insentif Tenaga Pendidik dan Kependidikan, bahwa yang
bersangkutan masih aktif bekerja dan hanya menerima Insentif di Unit Kerja ini saja/tidak Double.

Demikian pernyataan ini saya buat, dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Karawaci, Januari 2021

Mengetahui :
Kepala UPT Satuan Pendidikan Yang Membuat Pernyataan
SDN Pabuaran Tumpeng 1

NETTY ERNA, S.Pd TRI LESTARI HANDAYANI, S.Pd

NIP. 19610525198410 2001 NIP. 19730124201409 2001
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN SD NEGERI PABUARAN TUMPENG 1
KECAMATAN KARAWACI
Jl. Taman Danau Indah Kelurahan Pabuaran Tumpeng Kota Tangerang ( 021 55792936
NSS : 101022301091

NPSN : 20606605

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 421.2/185/20606605/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IIS TETI MUTIA, S.Pd

NIP : 19680104200701 2015
Jabatan : Guru Kelas 1 A
Unit Kerja : UPT Satuan Pendidikan SDN Pabuaran Tumpeng 1

Dengan ini menyatakan bahwa Penerima Dana Insentif Walikota yang dananya dari APBD Kota
Tangerang sesuai dengan Peraturan Walikota nomor : 128 Tahun 2017, tanggal 30 Desember 2016
tentang Petunjuk Teknis Pemberian Insentif Tenaga Pendidik dan Kependidikan, bahwa yang
bersangkutan masih aktif bekerja dan hanya menerima Insentif di Unit Kerja ini saja/tidak Double.

Demikian pernyataan ini saya buat, dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Karawaci, Januari 2021

Mengetahui :
Kepala UPT Satuan Pendidikan Yang Membuat Pernyataan
SDN Pabuaran Tumpeng 1

NETTY ERNA, S.Pd IIS TETI MUTIA, S.Pd

NIP. 19610525198410 2001 NIP. 19680104200701 2015
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN SD NEGERI PABUARAN TUMPENG 1
KECAMATAN KARAWACI
Jl. Taman Danau Indah Kelurahan Pabuaran Tumpeng Kota Tangerang ( 021 55792936
NSS : 101022301091

NPSN : 20606605

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 421.2/185/20606605/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURMASIH
NIP : -
Jabatan : Petugas Kebersihan
Unit Kerja : UPT Satuan Pendidikan SDN Pabuaran Tumpeng 1

Dengan ini menyatakan bahwa Penerima Dana Insentif Walikota yang dananya dari APBD Kota
Tangerang sesuai dengan Peraturan Walikota nomor : 128 Tahun 2017, tanggal 30 Desember 2016
tentang Petunjuk Teknis Pemberian Insentif Tenaga Pendidik dan Kependidikan, bahwa yang
bersangkutan masih aktif bekerja dan hanya menerima Insentif di Unit Kerja ini saja/tidak Double.

Demikian pernyataan ini saya buat, dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Karawaci, Januari 2021

Mengetahui :
Kepala UPT Satuan Pendidikan Yang Membuat Pernyataan
SDN Pabuaran Tumpeng 1

NETTY ERNA, S.Pd NURMASIH

NIP. 19610525198410 2001 NIP. -