Ilmupendidikan88

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

SMP NEGERI 2 ..............
Jl. Sukarame Haji Pemanggilan Kode Pos .......

Contoh 1 Surat Permohonan Penggantian Ijazah -

Nomor : 420/123/SMPN3-RD/2017
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan Penggantian Blanko Ijazah

Kepada Yth,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Lampung Tengah
Di –
Lampung

Dengan hormat,

Bersama ini saya Kepala SMPN 2 ....... memohon kepada Bapak agar dibuatkan Surat
Pengantar penggantian blanko ijazah karena mengalami kesalahan dalam penulisan. Blanko ijazah
tersebut bernomor :

No Nama Sekolah Jumlah Ijazah Nomor Ijazah Rusak No. Ijazah Pengganti
1 SMPN 2 1 DN11 D/0600456202

Demikianlah surat permohonan kami sebelumnya kami ucapkan terima kasih.

Lampung Tengah, 27 September 2017

Mengetahui/Menyetujui Kepala Sekolah
Kasi Kurikulum dan Penilaian
Disdikbud Muara ENim

_____________________ ___________________

NIP NIP.

Contoh 2 Surat Permohonan Ijazah

Nomor : 420 / / SMPN3-RD /2017

Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan Penggantian Blanko Ijazah

Kepada Yth,
Ilmupendidikan88
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Muara Enim
Up. Kasi Kurikulum dan Penilaian
Di –
Muara Enim

Dengan hormat,

Bersama ini saya Kepala SMPN 2 ......... memohon kepada Bapak agar
dibuatkan Surat Pengantar penggantian blanko ijazah karena mengalami
kesalahan dalam penulisan. Blanko ijazah tersebut bernomor :

No Nama Nomor Seri Ijazah Kesalahan Penulisan

1. Nama Peserta Didik
DN-11 DI/06
1 Nama Siswa 0049240 2. Nama Orangtua siswa
1. NIS
DN-11 DI/06
2 Nama Siswa 0049270 2. NISN
DN-11 DI/06
3 Nama Siswa 0049267 1. Nama Peserta Didik

Demikianlah surat permohonan kami sebelumnya kami ucapkan terima kasih.

Rambang Dangku, 26 September 2017
Plt. Kepala Sekolah,

NASRI,S.Pd.

NIP 197210221999031002
Contoh 3 Berita Acara Serah terima blanko ijazah

BERITA ACARA SERAH TERIMA IJAZAH SMP (PENGGANTI)

TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini Senin, tanggal 27 (dua puluh tujuh) September tahun dua ribu tujuh belas,
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Supardi, S.Pd

NIP : 1234567
Jabatan : Kasi Kurikulum dan Penilaian
Unit Kerja : Bidang SMP Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab.Lampung Tengah
Alamat : Jl. Jend.Sudirman

Dalam hal ini bertindak atas nama Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Lampung Tengah,
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : Suyoto, S.Pd

NIP : 12378910
Jabatan : Plt. Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMPN 2
Alamat : Jl. Jend.Sudirman Lampung Tengah
Ilmupendidikan88
Dalam hal ini bertindak atas nama Kepala Seksi Dinas Pendidikan dan kebudayaan kab.
Muara enim, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA

menerima blanko Ijazah SMP Tahun Pelajaran 2017/2018 sebagai pengganti yang
rusak/salah tulis dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Sekolah Jumlah Ijazah Nomor Ijazah Rusak No. Ijazah Pengganti
1 SMPN 2 Lampung Tengah 2 DN-01 Dd 0042788
DN-01 Dd 0042779

Demikian berita acara serah terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Suyoto, S.Pd Supardi, S.Pd

NIP 123678910 NIP. 123456

SAKSI-SAKSI

1. ……………………………………….. ………………….
2. ……………………………………….. ………………….

Dibuat rangkap 3 (tiga)

1 lembar Dinas Pendidikan
1 lembar Kasi Dikdas Kecamatan
1 lembar Arsip