PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
SURATSMP NEGERI 265 JAKARTA
KETERANGAN
Jl Asem Baris II/10 Kebon Baru Tebet, Telp. 8302935 Kode Pos 12830
JAKARTA SELATAN

Nomor : 568/1.851.52
Lamp :-
Hal : Permohonan Perbaikan Nama Orang tua
Pada Buku Tabungan Bank DKI KJP Plus

Kepada
Yth. Kepala P4OP Dinas Pendidikan
Jalan Jatinegara Timur IV No.55
Di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah in Kepala SMP Negeri 265 Jakarta, menerangkan pada :
Nama : M. Fachriza
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 17 Februari 2007
Kelas : VII (tujuh)
Nomor NISN : 0073779337
Nomor NIS : 9449
Nomor Rekening Bank DKI : 402.23.12020.9
Nomor NIK : 3174011702071001
Nomor KK : 3174011505180023
Nama orang tua : Siti Komarun
Alamat : Jalan Ismail Bukit Duri Tanjakan No.13

Bahwa nama yang tersebut di atas adalah benar Peserta Didik SMP negeri 265 Jakarta Tahun
pelajaran 2019-2020 dan peserta didik tersebut mengajukan KJP Plus, namun ada perbaikan
pergantian nama di Buku Tabungan Bank DKI yang semula RAFIAN QQ M. FACHRIZA diganti
menjadi SITI KOMARUN QQ M. FACHRIZA.

Demikian surat permohonan pengajuan penggantian nama ini saya sampaikan, atas perhatian dan
kerjasama yang baik, saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, 25 November 2019

Kepala SMP Negeri 265 Jakarta

Drs. Bambang Dirgantoro, M.Pd

NIP. 196410011988031002