PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH 1
SMA NEGERI 1 CIGOMBONG
Jalan Mayjen HR. Edi Sukma Nomor 297 Telepon (0251)8221241
E-Mail : sman1cgm@yahoo.co.id

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas.
Perihal : Pengajuan Peserta PMDP Politeknik Kesehatan Kemenkes Jakarta 3
Tahun Akademik 2021/2022
Kepada Yth :

Panitia Sipenmaru Diknakes Jalur PMDP

Politeknik Kesehatan Kemenkes Jakarta 3 TA. 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Hj. Lulus Tri Wahyuni, M.Pd

NIP : 196503171994122001

Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Mahasiswa
Baru Pendidikan Tenaga Kesehatan (Sipenmaru Diknakes) Jalur Penelusuran Minat dan Prestasi
(PMDP) Politeknik Kesehatan Jakarta 3 Tahun Akademik 2021/2022, berdasarkan hasil seleksi
yang dilakukan oleh pihak Sekolah, atas nama :

No Nama NIS Pilihan Jurusan

1 Laila Chairunisa 0031098830 D IV - Kebidanan

Besar harapan kami kiranya dapat dipertimbangkan dalam Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru
Pendidikan Tenaga Kesehatan (Sipenmaru Diknakes) Jalur Penelusuran Minat dan Prestasi
(PMDP) Politeknik Kesehatan Kemenkes Jakarta 3 Tahun Akademik 2021/2022

Demikian. Atas kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

Cigombong, 01 Maret 2021

Kepala Sekolah

Dr. Hj. Lulus Tri Wahyuni, M.Pd

NIP.196503171994122001