SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HJ. DEDE SUMIATI, M.Pd

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 12 November 1969
NIP/NIK : 19691112 199802 2 010 / 3215065211690002
Alamat Sekolah Lengkap : Jalan Kutagandok, Kecamatan Kutawaluya Kab. Karawang.
No Telp / Faks Sekolah : (0267) 482546 / (0267) 282546

Kepala Sekolah dari

Nama Siswa / Anak Didik : ANANDA KEZIA PUTRI

Umur : 16 tahun
Kelas : XII IPS 5
Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Rengasdengklok
Asal Kabupaten / Kota : Kabupaten Karawang
Alamat Rumah Lengkap : Dusun Jati Rt.05 Rw.05 Desa Rengasdengklok Utara
Kecamatan Rengasdengidok Kabupaten Karawang.

Sesuai dengan Undangan Kegiatan Nomor : SU-39/PPI.0914/X/2018, Tanggal, 21 Oktober 2018,

dari Puma Paskibraka Indonesia Pengurus Kabupaten Karawang, sebagai Kepala Sekolah dari
Siswa tersebut dengan ini menyatakan bahwa saya :

Memberikan ijin kepada anak didik (siswa) saya sebagaimana tersebut di atas untuk
mengikuti kegiatan Kegiatan Pelatihan Kecabangan Paskibra Sekolah dan Pelantikan
Anggota PPI 2018 dari tanggal 10 s.d. 11 November 2018

Demikian pemyataan ini saya buat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, November 2018.

Yang menyatakan,

HJ, DEDE SUMIATI, M.Pd.

NIP. 19691112 199802 2 010.