PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN REJOSO
DESA MOJOREMBUN
Jln. A. Yani No 01 Kode Pos 64453

Surat Keterangan Penduduk

No : 470/ /411.516/2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mojorembun, Kecamatan

Rejoso, Kabupaten Nganjuk, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : RT ….. RW ….. Dusun ……………………, Desa Mojorembun,
Kecamatan Rejoso, Kabupaten Nganjuk.

Yang tersebut di atas benar-benar Penduduk Desa Mojorembun, Kecamatan

Rejoso, Kabupaten Nganjuk. Surat keterangan ini di buat untuk Pengganti Kartu
Tanda Penduduk yang masih dalam proses. Surat keterangan ini berlaku sejak di
terbitkan hingga tanggal …… - …… - 2019.
Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojorembun, …………………….. 2019

Yang Bersangkutan Kepala Desa Mojorembun

………………………… BAMBANG SUPARNO, SS.