KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KUESIONER EVALUASI
ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) DAN
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Kepada yang terhormat,

1. Bapak Anggota KPU Kabupaten Lombok Timur
2. Bapak dan Ibu Ketua/Anggota PPK/PPS
3. Bapak/Ibu Sekretaris PPK/PPS

Sebagai tindaklanjut dari amanat Peraturan KPU Nomor 3 Tahun 2018 pasal 37 huruf b
terkait evaluasi dan penilaian terhadap kinerja Anggota PPK dan PPS, d
dimohon dengan
hormat untuk mengisi jawaban terhadap daftar pertanyaan terlampi
terlampir dengan penjelasan
sebagai berikut:

1. Daftarr pertanyaan ini ditujukan kepada 3 unsur penilai

penilai, yaitu Anggota KPU
Kabupaten/Kota, Anggota PPK/PPS dan Sekretariat PPK/PPS
PPK/PPS.
2. Penilaian Ketua PPK dilakukan oleh Ketua KPU Kabupaten/Kota, Seluruh Anggota PPK
dan Sekretaris PPK;
3. Penilaian Anggota PPK dilakukan oleh Seluruh Anggota PPK dan Sekretaris PPK;
4. Penilaian Ketua PPS dilakukan oleh Ketua KPU Kabupaten/Ko
Kabupaten/Kota, Seluruh Anggota PPS,
dan Sekretaris PPS;
5. Penilaian Anggota PPS dilakukan oleh Seluruh Anggota PPS, dan Sekretaris PPS;
6. Pemberian jawaban pada pertanyaan tertutup dengan memberi tanda centang atau
contreng (√).

KPU mengucapkan terimakasih dan memberikan

memberikan penghargaan yang setinggi
setinggi-tingginya
kepada KPU Kabupaten/Kota,
Kabupaten/Kota Anggota PPK/PPS dan Sekretariat PPK/PPS yang bersedia
menjawab daftar pertanyaan yang diberikan dengan serius dan bersungguh
bersungguh-sungguh
dalam rangka seleksi Anggota PPK/PPS untuk Pemilu 2019.

KOMISI PEMILIHAN UMUM

Catatan :
Sosialisasi dan evaluasi sekaligus dilaksanakan di masing
masing-masing Panitia Pemilihan
Kecamatan (PPK) pada :
Hari/Tanggal : Jumm’at, 2 Maret 2018
Waktu : 14.00
.00 Wita
 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PANDUAN PERTANYAAN
EVALUASI KINERJA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) DAN
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Informasi Umum
PPK : ......................................................................................
....... ...................................
Nama Penilai : ......................................................................................
....... ...................................
Unsur Penilai : Anggota PPK
Nama yg Dinilai : ......................................................................................
....... ...................................
Keterangan
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
N : Netral
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
Setu

NO PERNYATAAN SS S N TS STS
1. Anggota PPK aktif dalam berpendapat di rapat

2. Anggota PPK dapat menerima perbedaan

pendapat dalam rapat
3. Anggota PPK melaksanakan keputusan rapat
yang telah di sepakati
4. Anggota PPK dapat mengelola konflik internal
secara baik
5. Anggota PPK dapat mengelola konflik eksternal
dengan baik
6. Anggota
nggota PPK memiliki hubungan kerja yang
baik dengan sesama kolega
7. Anggota
nggota PPK memiliki hubungan kerja yang
baik dengan Sekretariat
8. Anggota PPK memperlakukan peserta pemilu
dengan sama rata
9. Anggota PPK tidak memiliki kecenderungan
memihak kepada salah satu Peserta Pemilu
10. Anggota PPK selalu hadir di rapat
11. Anggota PPK tidak dapat bekerjasama dengan
baik
12. Anggota PPK tidak dapat melaksanakan
keputusan rapat yang telah di sepakati

Catatan :
Hasil Evaluasi agar diserahkan kepada Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Lombok Timur
paling lambat pada :
Hari/Tanggal : Jum m’at, 2 Maret 2018
Waktu : 18.00
.00 Wita
 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PANDUAN PERTANYAAN
EVALUASI KINERJA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) DAN
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Informasi Umum
PPK : ......................................................................................
....... ...................................
Nama Penilai : ...........................................................
....... ...................................
Unsur Penilai : Sekretaris
Sekretari PPK
Nama yg Dinilai : ......................................................................................
....... ...................................
Keterangan
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
N : Netral
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

NO PERNYATAAN SS S N TS STS
1. Anggota PPK aktif dalam berpendapat di rapat

2. Anggota PPK dapat menerima perbedaan

pendapat dalam rapat
3. Anggota PPK melaksanakan keputusan rapat
yang telah di sepakati
4. Anggota PPK dapat mengelola konflik internal
secara baik
5. Anggota PPK dapat mengelola konflik eksternal
dengan baik
6. Anggota
nggota PPK memiliki hubungan kerja yang
baik dengan sesama kolega
7. Anggota
nggota PPK memiliki hubungan kerja yang
baik dengan Sekretariat
8. Anggota PPK memperlakukan peserta pemilu
dengan sama rata
9. Anggota PPK tidak memiliki kecenderungan
memihak kepada salah satu Peserta Pemilu
10. Anggota PPK selalu hadir di rapat
11. Anggota PPK tidak dapat bekerjasama dengan
baik
12. Anggota PPK tidak dapat melaksanakan
keputusan rapat yang telah di sepakati

Catatan :
Hasil Evaluasi agar diserahkan kepada Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Lombok Timur
paling lambat pada :
Hari/Tanggal : Jum m’at, 2 Maret 2018
Waktu : 18.00
.00 Wita
 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PANDUAN PERTANYAAN
EVALUASI KINERJA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) DAN
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Informasi Umum
PPS : .........................................................................
....... ...................................
Nama Penilai : ......................................................................................
....... ...................................
Unsur Penilai : Sekretaris
Sekretari PPS
Nama yg Dinilai : ......................................................................................
....... ...................................
Keterangan
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
N : Netral
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
Setu

NO PERNYATAAN SS S N TS STS
1. Anggota PPS aktif dalam berpendapat di rapat

2. Anggota PPS
PP dapat menerima perbedaan
pendapat dalam rapat
3. Anggota PPS S melaksanakan keputusan rapat
yang telah di sepakati
4. Anggota PPS S dapat mengelola konflik internal
secara baik
5. Anggota PPS S dapat mengelola konflik eksternal
dengan baik
6. Anggota PPS S memiliki hubungan kerja yang
baik dengan sesama kolega
7. Anggota PPS S memiliki hubungan kerja yang
baik dengan Sekretariat
8. Anggota PPS S memperlakukan peserta pemilu
dengan sama rata
9. Anggota PPS
PP tidak memiliki kecenderungan
memihak kepada salah satu Peserta Pemilu
10. Anggota PPS
S selalu hadir di rapat
11. Anggota PPSS tidak dapat bekerjasama dengan
baik
12. Anggota PPS
PP tidak dapat melaksanakan
keputusan rapat yang telah di sepakati

Catatan :
Hasil Evaluasi agar diserahkan kepada Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Lombok Timur
paling lambat pada :
Hari/Tanggal : Jum m’at, 2 Maret 2018
Waktu : 18.00
.00 Wita
 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PANDUAN PERTANYAAN
EVALUASI KINERJA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) DAN
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Informasi Umum
PPS : ......................................................................................
....... ...................................
Nama Penilai : ......................................................................................
....... ...................................
Unsur Penilai : Anggota PPS
Nama yg Dinilai : ......................................................................................
....... ...................................
Keterangan
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
N : Netral
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
Setu

NO PERNYATAAN SS S N TS STS
1. Anggota PPS aktif dalam berpendapat di rapat

2. Anggota PPS
PP dapat menerima perbedaan
pendapat dalam rapat
3. Anggota PPS S melaksanakan keputusan rapat
yang telah di sepakati
4. Anggota PPS S dapat mengelola konflik internal
secara baik
5. Anggota PPS S dapat mengelola konflik eksternal
dengan baik
6. Anggota PPS S memiliki hubungan kerja yang
baik dengan sesama kolega
7. Anggota PPS S memiliki hubungan kerja yang
baik dengan Sekretariat
8. Anggota PPS S memperlakukan peserta pemilu
dengan sama rata
9. Anggota PPS
PP tidak memiliki kecenderungan
memihak kepada salah satu Peserta Pemilu
10. Anggota PPS
S selalu hadir di rapat
11. Anggota PPSS tidak dapat bekerjasama dengan
baik
12. Anggota PPS
PP tidak dapat melaksanakan
keputusan rapat yang telah di sepakati

Catatan :
Hasil Evaluasi agar diserahkan kepada Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Lombok Timur
paling lambat pada :
Hari/Tanggal : Jum m’at, 2 Maret 2018
Waktu : 18.00
.00 Wita
 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN LOMBOK TIMUR

SURAT PERNYATAAN
EVALUASI KINERJA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) DAN
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
……………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :
……………………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir/ Usia :
……………………………………………………………… / Tahun
Pekerjaan/Jabatan :
……………………………………………………………………………….
Alamat :
……………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang
Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika
dan cita-cita
cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil;
3. Independen
ndependen dan tidak
tid berpihak kepada salah satu Pasangan Calon
Calon;
4. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari
dari penyalahgunaan narkotika;
5. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu
Pemilu;
6. Bersedia untuk di evaluasi kinerja sebagai Anggota PPK atau Anggota PPS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Evaluasi Kinerja Panitia Pemilihan Kecamatan ((PPK) atau Panitia
Pemungutan Suara (PPS) dalam Pemilihan Umum Tahun 2019.

……………………, …………………………… 201

2018

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

( _______________________ )

Catatan :
Hasil Evaluasi agar diserahkan kepada Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Lombok Timur
paling lambat pada :
Hari/Tanggal : Jum m’at, 2 Maret 2018
Waktu : 18.00
.00 Wita