CHECK LIST PENILAIAN KINERJA PANWASLU KECAMATAN

DIKABUPATEN/KOTA

Nama : Aly Majaan

Panwaslu Kecamatan : Kotamobagu Timur

A. PENILAIAN ATAS KINERJA INSTITUSI

ASPEK SCORE1 JAWAB
NO PERTANYAAN KETERANGAN
PENILAIAN 5 4 3 2 1 YA TIDAK
1 Kemampuan 1.1 Bagaimana kualitas kerja sama antar anggota Panwaslu 
dalam Kecamatan dalam menjalankan tugas ?
membangun 1.2 Apakah pernah terjadi konflik antar anggota Panwaslu Kecamatan? Tidak Jika iya, jelaskan kasusnya secara singkat.
soliditas 1.3 Jika iya, berapa kali?
organisasi (Catatan: untuk jumlah kasus konflik lebih dari 5, tandai -
kolom angka 1. untuk jumlah konflik sebanyak4 kasus,
tandai kolom angka 2. untuk jumlah konflik sebanyak3
kasus, tandai kolom angka 3. untuk jumlah konflik
sebanyak1-2 kasus, tandai kolom angka 4. untuk yang
tidak ada konflik, tandai kolom angka 5
1.4 Berapa kali (frekwensi) rapat pleno diselenggarakan oleh  Lampirkan Notulensi/Risalah Rapat Pleno dalam 1 (satu) bulan
Panwaslu Kecamatan dalam 1 (satu) bulan? terakhir
(Catatan: Score 5= untuk rapat pleno lima kali atau lebih
dalam 1 (satu) bulan, score 4= untuk rapat pleno empat
kali dalam 1 (satu) bulan score 3= untuk rapat pleno tiga
kali dalam 1 (satu) bulan, score 2= untuk rapat pleno dua
kali dalam 1 (satu) bulan, score 1= untuk rapat pleno

1 Score diberikan dengan acuan sebagai berikut:

5 = sangat baik
4 = baik
3 = sedang
2 = buruk
1 = sangat buruk
 satu kali atau kurang dari satu kali dalam 1 (satu) bulan)
1.5 Apakah anda melaporkan kegiatan anda pada Rapat Pleno? 
1.6 Apakah anda menginformasikan kegiatan anda kepada Anggota Panwaslu

Kecamatan lainnya, ketika anda tidak berada di Kantor?
1.7 Bagaimana kualitas dukungan secretariat kepada anggota

Panwaslu Kecamatan?
1.8 Apakah ada pertemuan rutin antara Sekretariat dan Anggota Panwaslu Kecamatan? 
1.9 Apakah Sekretariat menyampaikan laporan secara rutin atas pelaksanaan kegiatan

Sekretariat Panwaslu Kecamatan?
1.10 Apakah Sekretariat melaksanakan putusan Rapat Pleno?  Jika jawabannya tidak, jelaskan contoh kasusnya.
1.11 Apakah Anggota Panwaslu Kecamatan pernah menyampaikan teguran kepada

Sekretariat Panwaslu Kecamatan?
1.12 Jika iya, berapa kali ?  Jika jawabannya tidak, jelaskan contoh kasusnya.
(Catatan: untuk jumlah kasus konflik lebih dari 5, tandai
kolom angka 1. untuk jumlah konflik sebanyak4 kasus,
tandai kolom angka 2. untuk jumlah konflik sebanyak3
kasus, tandai kolom angka 3. untuk jumlah konflik
sebanyak1-2 kasus, tandai kolom angka 4. untuk yang
tidak ada konflik, tandai kolom angka 5
1.13 Apakah pernah terjadi konflik antara anggota Panwaslu Kecamatan dengan Jika iya, jelaskan kasusnya secara singkat.

Sekretariat ?
1.14 Jika iya, berapa kali ?
(Catatan: untuk jumlah kasus konflik lebih dari 5, tandai
kolom angka 1. untuk jumlah konflik sebanyak4 kasus,
tandai kolom angka 2. untuk jumlah konflik sebanyak3
kasus, tandai kolom angka 3. untuk jumlah konflik
sebanyak1-2 kasus, tandai kolom angka 4. untuk yang
tidak ada konflik, tandai kolom angka 5
2 Kemampuan 2.1. Bagaimana kualitas supervisi yang diberikan oleh

dalam Panwaslu Kecamantan kepada Panwaslu Kelurahan?
melakukan 2.2. Berapa kali Panwaslu Kecamatan melakukan kegiatan
supervisi rapat kerja dengan Panwaslu Kelurahan selama periode 
kepada Pemilu Legislatif?
Panwaslu (Catatan: untuk Raker lebih dari 5, tandai kolom angka 5.
Kelurahan untuk jumlah Raker sebanyak4, tandai kolom angka 4.
untuk jumlah Raker sebanyak3, tandai kolom angka 3.
untuk jumlah Raker sebanyak1-2, tandai kolom angka 2.
untuk yang tidak ada Raker, tandai kolom angka 1.
2.3. Apakah pernah terdapat laporan pengaduan dari Panwaslu Kelurahan atau Jika jawabannya iya, lampirkan contoh laporan pengaduan.

Sekretariat terkait dengan kinerja Panwaslu Kecamtan kepada Bawaslu
 Kabupaten/Kota?
Jika iya, berapa kali ?
(Catatan: untuk jumlah laporan lebih dari 5, tandai kolom
angka 1. untuk jumlah laporan sebanyak4 kasus, tandai
kolom angka 2. untuk jumlah laporan sebanyak3 kasus,
tandai kolom angka 3. untuk jumlah laporan sebanyak1-2
kasus, tandai kolom angka 4. untuk yang tidak ada
laporan, tandai kolom angka 5
2.4. Apakah ada kasus yang menjadi tugas Panwaslu Kecamatan tetapi tidak mampu Lampirkan data kasus

diselesaikan sehingga harus ditarik ke Bawaslu Kabupaten/Kota?
Jika ada, berapa jumlahnya?
(Catatan: untuk tidak ada kasus, tandai kolom angka 5.
untuk jumlah sampai dengan 1, tandai kolom angka 4.
untuk jumlah sampai dengan 2, tandai kolom angka 3.
untuk jumlah sampai dengan 3, tandai kolom angka 2.
untuk lebih dari 3, tandai kolom angka 1.
3 Kemampuan 3.1. Apakah Panwaslu Kecamatan melakukan pengawasan terhadap seluruh tahapan

dalam Pemilu Legislatif?
melakukan 3.2. Apakah setelah melakukan pengawasan membuat laporan hasil pengawasan? 
pengawasan 3.3. Apakah ada temuan yang didapatkan dari hasil pengawasan 
terhadap Jika ada berapa jumlahnya?
tahapan (Catatan: untuk jumlah di atas 500, tandai kolom angka 5.
Pemilu untuk jumlah 400-499, tandai kolom angka 4. untuk
jumlah 300-399, tandai kolom angka 3. untuk jumlah 200-
299, tandai kolom angka 2. untuk kurang dari 200, tandai 
kolom angka 1.
3.4. Apakah Panwaslu Kecamatan menjalankan instruksi pengawasan Bawaslu Provinsi? 
Jika terdapat instruksi Bawaslu Provinsi yang tidak
dijalankan oleh Panwaslu Kecamatan, berapa jumlahnya?
(Catatan: untuk tidak ada kasus, tandai kolom angka 5. untuk
jumlah sampai dengan 1, tandai kolom angka 4. untuk
jumlah sampai dengan 2, tandai kolom angka 3. untuk
jumlah sampai dengan 3, tandai kolom angka 2. untuk
lebih dari 3, tandai kolom angka 1.
5 Kemampuan 5.1. Bagaimana kualitas kegiatan sosialisasi Panwaslu 
dalam Kecamatan dalam rangka melakukan pencegahan
melakukan pelanggaran?
pencegahan 5.2. Apakah ada kegiatan sosialisasi dilakukan? 
pelanggaran Apabila jabannya Ya, berapa jumlahnya? 
(Catatan: untuk jumlah diatas 10, tandai kolom angka 5.
 untuk jumlah sampai dengan 7, tandai kolom angka 4.
untuk jumlah sampai dengan 5, tandai kolom angka 3.
untuk jumlah sampai dengan 3, tandai kolom angka 2.
untuk tidak ada kerjasama, tandai kolom angka 1.
5.3. Apakah Panwaslu Kecamatan mengirimkan surat himbauan kepada peserta pemilu 
dalam rangka mensosialisasikan bentuk-bentuk pelanggaran pemilu?
Apabila jabannya Ya, berapa jumlahnya?
(Catatan: untuk jumlah diatas 10, tandai kolom angka 5.
untuk jumlah sampai dengan 7, tandai kolom angka 4.
untuk jumlah sampai dengan 5, tandai kolom angka 3.
untuk jumlah sampai dengan 3, tandai kolom angka 2.
untuk tidak ada kerjasama, tandai kolom angka 1.
5.4. Apakah Panwaslu Kecamatan mengirimkan surat himbauan/peringatan dini kepada 
PPK dalam rangka mensosialisasikan bentuk-bentuk pelanggaran pemilu atau
mengingatkan tentang langkah-langkah yang perlu dilakukan terkait dengan
penyelenggaraan tahapan Pemilu ?
Apabila jabannya Ya, berapa jumlahnya?
(Catatan: Score 5= untuk pengiriman surat himbauan
lima kali atau lebih, score 4= untuk pengiriman surat
himbauan empat kali, score 3= untuk pengiriman surat
himbauan tiga kali, score 2= untuk pengiriman surat
himbauan dua kali, score 1= untuk pengiriman surat
himbauan satu kali atau kurang dari satu kali)
6 Kemampuan 6.1. Apakah ada laporan dugaan pelanggaran yang ditolak Panwaslu Kecamatan selama

dalam Pemilu Legislatif?
menindakla Apabila jabannya Ya, berapa jumlahnya?
njuti (Catatan: untuk jumlah diatas 5, tandai kolom angka 1.
pelanggaran untuk jumlah sampai dengan 4, tandai kolom angka 2.
untuk jumlah sampai dengan 3, tandai kolom angka 3.
untuk jumlah sampai dengan 1-2, tandai kolom angka 4.
untuk tidak ada, tandai kolom angka 5.
6.2. Apakah ada laporan dugaan pelanggaran yang penanganannya dihentikan oleh 
Panwaslu Kecamatan karena pelapor tidak hadir saat di klarifikasi?
Apabila jabannya Ya, berapa jumlahnya?
(Catatan: untuk jumlah diatas 5, tandai kolom angka 1.
untuk jumlah sampai dengan 4, tandai kolom angka 2.
untuk jumlah sampai dengan 3, tandai kolom angka 3.
untuk jumlah sampai dengan 1-2, tandai kolom angka 4.
untuk tidak ada, tandai kolom angka 5.
7 Kemampuan 7.1. Bagaimana kualitas pengelolaan anggaran Panwaslu
dalam Kecamatan?
pengelolaan 7.2. Apakah terdapat kasus penyalahgunaan anggaran Panwaslu Kecamatan?
organisasi Jika iya, berapa jumlahnya ? (Catatan): untuk jumlah
diatas 5, tandai kolom angka 1. untuk jumlah sampai
dengan 4, tandai kolom angka 2. untuk jumlah sampai
dengan 3, tandai kolom angka 3. untuk jumlah sampai
dengan 1-2, tandai kolom angka 4. untuk tidak ada, tandai
kolom angka 5.
7.3. Apakah penggunaan anggaran dibahas dalam rapat antara anggota Panwaslu

Kecamatan dan Sekretariat Sekretariat Panwaslu Kecamatan?
7.4. Apakah ada rapat antara angggota Panwaslu Kecamatan dan Sekretariat Panwaslu

Kecamatan terkait penggunaan anggaran?
Apabila jawabannya Ya, berapa jumlahnya? (Catatan:
untuk jumlah diatas 10, tandai kolom angka 5. untuk
jumlah sampai dengan 7, tandai kolom angka 4. untuk
jumlah sampai dengan 5, tandai kolom angka 3. untuk
jumlah sampai dengan 3, tandai kolom angka 2. untuk
tidak ada tindaklanjut, tandai kolom angka 1.
7.5. Apakah Sekretariat Panwaslu Kecamatan selalu menyampaikan instruksi-instruksi 
Bawaslu Sulut dan Bawaslu Kabupaten/Kota dan Peratruran Perundang-undangan
terkait pengelolaan anggaran kepada Anggota Panwaslu Kecamatan?
Apabila jawabannya Ya, berapa jumlahnya? (Catatan):
untuk jumlah diatas 5, tandai kolom angka 5. untuk jumlah
sampai dengan 4, tandai kolom angka 4. untuk jumlah
sampai dengan 3, tandai kolom angka 3. untuk jumlah
sampai dengan 1-2, tandai kolom angka 2. untuk tidak ada,
tandai kolom angka 1.
7.6. Apakah Sekretariat Panwaslu Kecamatan berkonsultasi kepada Anggota Panwaslu
Kecamatan terkait pengisian jabatan struktural dan staf sekretariat Panwaslu 
Kecamatan?
Apabila jawabannya Ya, berapa jumlahnya? (Catatan):
untuk jumlah diatas 5, tandai kolom angka 5. untuk jumlah
sampai dengan 4, tandai kolom angka 4. untuk jumlah
sampai dengan 3, tandai kolom angka 3. untuk jumlah
sampai dengan 1-2, tandai kolom angka 2. untuk tidak ada,
tandai kolom angka 1.
 PENILAIAN ATAS PERFORMA INDIVIDU

NO ASPEK PERTANYAAN SCORE2 YA TIDAK KETERANGAN

PENILAIAN 5 4 3 2 1
8 Aspek 8.1. Bagaimana kualitas kepemimpinan 
Kepemimpinan Ketua Panwaslu Kecamatan dalam
memimpin organisasi Panwaslu
Kecamatan ?
8.2. Apakah terdapat laporan pengaduan dari anggota Panwaslu
Kecamatan dan atau sekretariat kepada Bawaslu

Kabupaten/Kota terkait dengan kinerja kepemimpinan Ketua
Panwaslu Kecamatan?
Jika iya, berapa jumlahnya ?
(Catatan): untuk jumlah diatas 5,
tandai kolom angka 1. untuk jumlah
sampai dengan 4, tandai kolom angka
2. untuk jumlah sampai dengan 3,
tandai kolom angka 3. untuk jumlah
sampai dengan 1-2, tandai kolom
angka 4. untuk tidak ada, tandai kolom
angka 5.
8.3. Bagaimana kualitas komunikasi Ketua 
Panwaslu Kecamatan dengan
stakeholder di daerahnya ? (PPK,
Pemerintah Kecamatan, Peserta
Pemilu, dan media massa)
8.4. Bagaimana kualitas kepemimpinan 
Ketua Panwaslu Kecamatan dalam
menegakkan aturan hukum di
lingkungan internal Panwaslu
Kecamatan ?
8.5. Apakah Ketua Panwaslu Kecamatanmendistribusikan tugas
mewakili ketua dalam acara di luar ?
Jika iya, berapa jumlahnya ? 
(Catatan): untuk jumlah diatas 5,
tandai kolom angka 5. untuk jumlah
sampai dengan 4, tandai kolom angka
4. untuk jumlah sampai dengan 3,

2 Score merujuk kepada

 tandai kolom angka 3. untuk jumlah
sampai dengan 1-2, tandai kolom
angka 2. untuk tidak ada, tandai
kolom angka 1.
9 Kepatuhan 9.1. Apakah ketua dan anggota Panwaslu Kecamatanpernah tidak

terhadap hadir dalam rapat pleno tanpa alasan yang jelas?
peraturan Jika iya, berapa kali? (Catatan): untuk
perundang- jumlah diatas 5, tandai kolom angka
undangan 1. untuk jumlah sampai dengan 4,
Pemilu tandai kolom angka 2. untuk jumlah
sampai dengan 3, tandai kolom angka
3. untuk jumlah sampai dengan 1-2,
tandai kolom angka 4. untuk tidak
ada, tandai kolom angka 5.
9.2. Apakah ketua dan anggota dikantor Panwaslu Kecamatanpernah 
tidak hadir di kantor tanpa alasan yang jelas (diluar urusan
dinas)?
Jika iya, berapa kali? (Catatan): untuk 
jumlah diatas 5, tandai kolom angka
1. untuk jumlah sampai dengan 4,
tandai kolom angka 2. untuk jumlah
sampai dengan 3, tandai kolom angka
3. untuk jumlah sampai dengan 1-2,
tandai kolom angka 4. untuk tidak
ada, tandai kolom angka 5.
9.3. Bagaimana tingkat independensi dan
imparsialitas ketua dan anggota 
Panwaslu kecamatan dalam
menjalankan tugasnya ?
9.4. Apakah terdapat laporan pengaduan dan temuan terkait dengan
independensi dan imparsialitas ketua dan atau anggota 
Panwaslu Kecamatan?
Jika iya, berapa jumlahnya ?
(Catatan): untuk jumlah diatas 5, tandai
kolom angka 1. untuk jumlah sampai
dengan 4, tandai kolom angka 2.
untuk jumlah sampai dengan 3, tandai
kolom angka 3. untuk jumlah sampai
dengan 1-2, tandai kolom angka 4.
untuk tidak ada, tandai kolom angka
 5.
9.5. Apakah pernah terdapat tindakan pembinaan yang dilakukan 
oleh Bawaslu Kabupaten/Kota?
Jika iya, berapa jumlahnya ?
(Catatan): untuk jumlah diatas 5, tandai
kolom angka 1. untuk jumlah sampai
dengan 4, tandai kolom angka 2.
untuk jumlah sampai dengan 3, tandai
kolom angka 3. untuk jumlah sampai
dengan 1-2, tandai kolom angka 4.
untuk tidak ada, tandai kolom angka
5.
9.6. Apakah pernah terdapat surat peringatan yang diberikan oleh 
Bawaslu Kabupaten/Kota?
Jika iya, berapa jumlahnya ? (Catatan):
untuk jumlah diatas 5, tandai kolom
angka 1. untuk jumlah sampai dengan
4, tandai kolom angka 2. untuk jumlah
sampai dengan 3, tandai kolom angka
3. untuk jumlah sampai dengan 1-2,
tandai kolom angka 4. untuk tidak
ada, tandai kolom angka 5
10 Kemampuan 10.1. Bagaimana kualitas kinerja individual 
dalam anggota Panwaslu Kecamatan?
menjalankan 10.2. Apakah ada tugas dan kewajiban yang tidak dilaksanakan oleh 
tugas dan Ketua dan Anggota Panwaslu Kecamatan sesuai dengan
kewajiban tupoksi?
Jika iya, berapa jumlahnya ? (Catatan): 
untuk jumlah diatas 5, tandai kolom
angka 1. untuk jumlah sampai dengan
4, tandai kolom angka 2. untuk jumlah
sampai dengan 3, tandai kolom angka
3. untuk jumlah sampai dengan 1-2,
tandai kolom angka 4. untuk tidak
ada, tandai kolom angka 5.
10.3. Apakah ada ketua dan anggota yang membidangi tugas (divisi) 
yang tidak sesuai dengan kompetensinya?