PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN

KABUPATEN TULANG BAWANG

BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH/ JANJI ANGGOTA PANITIA PENGAWAS KECAMATAN
KABUPATEN TULANG BAWANG

PADA HARI INI KAMIS, TANGGAL EMPAT BULAN AGUSTUS, TAHUN DUA RIBU
ENAM BELAS, SEBAGAI PELAKSANAAN PERATURAN BADAN PENGAWAS PEMILIHAN
UMUM NOMOR 10 TAHUN 2012 TENTANG PEMBENTUKAN, PEMBERHENTIAN DAN
PENGGANTIAN ANTAR WAKTU BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM PROVINSI, PANITIA
PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/ KOTA, PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
UMUM KECAMATAN, PENGAWAS PEMILU LAPANGAN DAN PENGAWAS PEMILU LUAR
NEGERI SERTA KEPUTUSAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KABUPATEN TULANG
BAWANG, NOMOR 004/K.BAWASLU-LA-09/KP/VIII/2016 TELAH MENGAMBIL SUMPAH/ JANJI
JABATAN SECARA AGAMA ISLAM DIHADAPAN KETUA PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KABUPATEN TULANG BAWANG, SEBAGAI BERIKUT

“DEMI ALLAH, SAYA BERSUMPAH”

“BAHWA SAYA AKAN MEMENUHI TUGAS DAN KEWAJIBAN SAYA SEBAGAI

ANGGOTA PANITIA PENGAWAS KECAMATAN DENGAN SEBAIK-BAIKNYA SESUAI
DENGAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DENGAN BERPEDOMAN KEPADA
PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN
1945.
BAHWA SAYA DALAM MENJALANKAN TUGAS DAN WEWENANG AKAN BEKERJA
DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH, JUJUR, ADIL DAN CERMAT DEMI SUKSESNYA
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI, WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA,
TEGAKNYA DEMOKRASI DAN KEADILAN, SERTA MENGUTAMAKAN KEPENTINGAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DARIPADA KEPENTINGAN PRIBADI
ATAU GOLONGAN.”

DEMIKIAN BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH/ JANJI JABATAN INI

DIBUAT DENGAN SEBENARNYA YANG DITANDATANGANI OLEH KAMI DAN YANG
BERSUMPAH/ BERJANJI UNTUK DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA-MESTINYA.

YANG DIAMBIL SUMPAH/ JANJI YANG MENGAMBIL SUMPAH/ JANJI

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KABUPATEN TULANG BAWANG

KETUA

DESI TRIYANA KOMI PELDA, SH.,MH.

 PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KABUPATEN TULANG BAWANG

KATA PENGAMBILAN SUMPAH/ JANJI JABATAN

ANGGOTA PANITIA PENGAWAS KECAMATAN SE-KABUPATEN TULANG BAWANG

SEBELUM SAYA MENGAMBIL SUMPAH/ JANJI JABATAN , SAYA INGIN BERTANYA:

APAKAH SAUDARA BERSEDIA DIAMBIL SUMPAH/ JANJI JABATAN? JAWAB: BERSEDIA

MENURUT AGAMA APA? JAWAB : ISLAM

MENURUT AGAMA APA? JAWAB : KRISTEN PROTESTAN
MENURUT AGAMA APA? JAWAB : HINDU

SELANJUTNYA SAYA PERLU MENGINGATKAN BAHWA SUMPAH/ JANJI YANG AKAN SAUDARA
UCAPKAN MENGANDUNG TANGGUNG-JAWAB TERHADAP BANGSA DAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA, TANGGUNG-JAWAB MEMELIHARA DAN MENYELAMATKAN PANCASILA
DAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945.

SUMPAH/ JANJI JABATAN INI ADALAH JANJI TERHADAP ALLAH SWT/ TUHAN YANG MAHA ESA
DAN KEPADA MANUSIA, YANG HARUS DITEPATI DENGAN SEGALA KEIKHLASAN DAN
KEJUJURAN.

SELANJUTNYA, AGAR SAUDARA/I MENGIKUTI DAN MENIRUKAN KATA-KATA SAYA DENGAN

HIKMAT:

KATA SUMPAH/ JANJI JABATAN:

“DEMI ALLAH, SAYA BERSUMPAH” (UNTUK YANG BERAGAMA ISLAM)

“DEMI TUHAN, SAYA BERSUMPAH” (UNTUK YANG BERAGAMA KRISTEN PROTESTAN)
“DEMI SANG HYANG WIDI WASE, SAYA BERSUMPAH” (UNTUK YANG BERAGAMA HINDU)

BAHWA SAYA/ AKAN MEMENUHI TUGAS/ DAN KEWAJIBAN SAYA/ SEBAGAI ANGGOTA/
PANITIA PENGAWAS KECAMATAN/ DENGAN SEBAIK-BAIKNYA/ SESUAI DENGAN/
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN/ DENGAN BERPEDOMAN PADA PANCASILA/ DAN
UNDANG-UNDANG DASAR/ NEGARA REPUBLIK INDONESIA/ TAHUN 1945//

BAHWA SAYA/ DALAM MENJALANKAN TUGAS/ DAN WEWENANG/ AKAN BEKERJA

DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH/ JUJUR/ ADIL/ DAN CERMAT/ DEMI SUKSESNYA
PEMILIHAN/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/KABUPATEN TULANG BAWANG/TAHUN 2017/
TEGAKNYA DEMOKRASI DAN KEADILAN/ SERTA MENGUTAMAKAN KEPENTINGAN/
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA/ DARIPADA KEPENTINGAN PRIBADI/
ATAU GOLONGAN”//

TULANG BAWANG, 04 AGUSTUS 2016

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN

KABUPATEN TULANG BAWANG

KETUA

KOMI PELDA, SH.,MH.

 PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KABUPATEN TULANG BAWANG

KATA PENGUKUHAN
ANGGOTA PANITIA PENGAWAS KECAMATAN SE-KABUPATEN TULANG BAWANG

DENGAN MEMANJATKAN PUJI SYUKUR KEHADIRAT ALLAH SWT/ TUHAN YANG MAHA
ESA, PADA HARI INI KAMIS TANGGAL EMPAT BULAN AGUSTUS TAHUN DUA RIBU ENAM
BELAS, SAYA, KETUA PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KABUPATEN TULANG BAWANG,
BERDASARKAN KEPUTUSAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KABUPATEN TULANG
BAWANG NOMOR 004/K.BAWASLU-LA-09/KP/VIII/2016, TANGGAL EMPAT BULAN AGUSTUS
TAHUN DUA RIBU ENAM BELAS, MENGUKUHKAN SAUDARA/I SEBAGAI ANGGOTA
PANITIA PENGAWAS KECAMATAN KABUPATEN TULANG BAWANG

SAYA PERCAYA BAHWA SAUDARA/I AKAN MELAKSANAKAN TUGAS DENGAN SEBAIK-

BAIKNYA, SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG
BERLAKU, DENGAN PENUH RASA TANGGUNG-JAWAB.

SEMOGA ALLAH SWT/ TUHAN YANG MAHA ESA SELALU MEMBERIKAN RAHMAT KEPADA
KITA SEMUA. AMIIN.

TULANG BAWANG, 04 AGUSTUS 2016

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN

KABUPATEN TULANG BAWANG

KETUA

KOMI PELDA, SH.,MH

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN

 KABUPATEN TULANG BAWANG

PETIKAN

KEPUTUSAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN

KABUPATEN TULANG BAWANG

NOMOR 004/K.BAWASLU-LA-09/KP/VIII/2016
TENTANG

PENETAPAN ANGGOTA PANITIA PENGAWAS KECAMATAN

KABUPATEN TULANG BAWANG

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN

KABUPATEN TULANG BAWANG

Menimbang : dan seterusnya..

Mengingat : dan seterusnya..

Memutuskan
Menetapkan : Penetapan Anggota Panitia Pengawas Kecamatan
Kabupaten Tulang Bawang
PERTAMA : Mengesahkan Anggota Panitia Pengawas Kecamatan
Kabupaten Tulang Bawang sebagaimana terlampir dalam
Surat Keputusan ini;
KEDUA : Panitia Pengawas Kecamatan Kabupaten Tulang Bawang
sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA
mengawasi seluruh tahapan Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati/ Walikota dan Wakil Walikota;
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas, wewenang dan kewajibannya,
Panitia Pengawas Kecamatan Kabupaten Tulang Bawang
sebagaimana dimaksud pada Diktum PERTAMA
bertanggung-jawab dan melaporkan hasil pelaksanaannya
kepada Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten Tulang
Bawang.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya keputusan
ini dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah (APBD) Kabupaten/ Kota masing-masing;
KELIMA : Masa jabatan Anggota Panitia Pengawas Kecamatan
Kabupaten Tulang Bawang sebagaimana dimaksud pada
Diktum PERTAMA dimulai sejak tanggal ditetapkan dan
berakhir paling lambat 2 (dua) bulan setelah seluruh
tahapan penyelenggaraan Pemilihan selesai;
KEENAM Salinan keputusan ini disampaikan kepada masing-masing
yang bersangkutan untuk diketahui sebagaimana-
mestinya; dan
KETUJUH Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan dilakukan perbaikan sebagaimana-mestinya sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada:

1. Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Lampung;
2. Gubernur Lampung di Bandar Lampung;
3. Ketua DPRD Provinsi Lampung di Bandar Lampung;
4. Ketua KPU Provinsi Lampung di Bandar Lampung;
5. Bupati/ Walikota di Provinsi Lampung;
6. Ketua DPRD Kabupaten/ Kota di Provinsi Lampung;
 7. Ketua KPU Kabupaten/ Kota di Provinsi Lampung.

Ditetapkan di Tulang Bawang

pada tanggal 04 Agustus 2016

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN

KABUPATEN TULANG BAWANG
KETUA

KOMI PELDA, SH.,MH

Disalin sesuai dengan aslinya:

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN

KABUPATEN TULANG BAWANG

Kepala Sekretariat,

ARIF BUDIMAN, SKM.,MM

Lampiran : Surat Keputusan Panitia Pengawas Pemilihan
Kabupaten Tulang Bawang
Nomor : 004/K.BAWASLU-LA-09/KP/VIII/2016
Tentang : Penetapan Anggota Panitia Pengawas
Kecamatan Kabupaten Tulang Bawang

No Nama Kecamatan
1 NIRWAN GEDUNG AJI
2 A.RIADI. MR GEDUNG AJI
3 NOPRIYANSAH GEDUNG AJI
4 SUGIONO RAWA JITU TIMUR
5 KUSNAN SUTANTO RAWA JITU TIMUR
6 KOIRUL AHMAD PURWANTO RAWA JITU TIMUR
7 SUGUNTUR RAWA JITU SELATAN
8 SUNARTO RAWA JITU SELATAN
9 JAELAN RAWA JITU SELATAN
10 KURYAWANTO BANJAR AGUNG
11 MUHAMAD SARIPUDIN BANJAR AGUNG
12 PIRMANSYAH BANJAR AGUNG
13 YUDHA F. PRASETYA BANJAR BARU
14 SUSANTO. SBR BANJAR BARU
15 AMBAR KUSNADI BANJAR BARU
16 KHOLID GEDUNG AJI BARU
17 EKO PUTRO GEDUNG AJI BARU
18 ISMAIL MARJUKI GEDUNG AJI BARU
19 DARMAWAN MERAKSA AJI
20 YANSORI MERAKSA AJI
21 WAHYU MUSTAQIM MERAKSA AJI
22 RIANTO PENAWAR AJI
23 KANDEK PENAWAR AJI
24 BUDI NURANI PENAWAR AJI
25 JOHANSYAH GEDUNG MENENG
26 MARHEDI GEDUNG MENENG
27 DEDY FRASENDHY GEDUNG MENENG
28 SARPUDIN MENGGALA TIMUR
29 NURRUDIN MENGGALA TIMUR
30 SUWARTO MENGGALA TIMUR
31 M. ALI MUSTOFA PENAWAR TAMA
32 ASHARI PENAWAR TAMA
33 MOHAMAD MUKSIN PENAWAR TAMA
34 MAHBUB MA’ARIF DENTE TELADAS
35 TEGUH HARIFIAN DENTE TELADAS
36 WIWIT SUSANTO DENTE TELADAS
37 SUPARNO RAWA PITU
38 EDI MUSTOFA RAWA PITU
39 ARI BUDIONO RAWA PITU
40 RUDI GUSTAM BANJAR MARGO
41 BRAM SHERTI ARTDIANZAH BANJAR MARGO
42 SUKOCO SATYA GRAHA BANJAR MARGO
43 DESI TRIYANA MENGGALA
44 FAUZI IBRAHIM MENGGALA
45 SAIFUL AHMAD MENGGALA

Ditetapkan di : Tulang Bawang

Pada tanggal : 04 Agustus 2016

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN

KABUPATEN TULANG BAWANG
KETUA

KOMI PELDA, SH.,MH.

Disalin sesuai dengan aslinya:

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN

KABUPATEN TULANG BAWANG

Kepala Sekretariat,

ARIF BUDIMAN, SKM.,MM

 PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KABUPATEN TULANG BAWANG

PERNYATAAN PELANTIKAN
NOMOR: 004/K.BAWASLU-LA-09/KP/VIII/2016

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Komi Pelda, SH.,MH

Jabatan : Ketua Panitia Pengawas Pemilihan
Kabupaten Tulang Bawang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama : Desi Triyana

Jabatan : Anggota Panitia Pengawas Kecamatan

Berdasarkan Keputusan Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Lampung Nomor:

004/K.BAWASLU-LA-09/KP/VIII/2016 tanggal 04 Agustus 2016, telah ditetapkan sebagai
Anggota Panitia Pengawas Kabupaten dan telah dilantik pada tanggal 04 Agustus 2016 oleh
Ketua Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten Tulang Bawang.

Demikian surat pernyataan pelantikan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan

mengingat sumpah/ janji jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak
benar, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka Saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Tulang Bawang, 04 Agustus 2016

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN

KABUPATEN TULANG BAWANG

KETUA,

KOMI PELDA, SH.,MH.

Salinan disampaikan kepada Yth:

1. Ketua Bawaslu Provinsi Lampung (sebagai laporan);
2. Yang bersangkutan.
 PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KABUPATEN TULANG BAWANG

SUSUNAN ACARA PELANTIKAN/

ANGGOTA PANITIA PENGAWAS/ KECAMATAN/ KABUPATEN TULANG BAWANG/
Tulang Bawang/ 04 Agustus 2016//

Assalamu’alaikum/ Warohmatullahi/ Wabarokatuhu//

Yang terhormat/ Ketua beserta Pimpinan Bawaslu Provinsi Lampung/

Yang kami hormati/ Kepala Sekretariat/ Bawaslu Provinsi Lampung/ beserta jajarannya/

Yang terhormat/ Calon Anggota Panwas Kecamatan/ Kabupaten Tulang Bawang/ yang akan dilantik/

Hadirin sekalian/ peserta acara pelantikan/ Anggota Panitia Pengawas Kecamatan/ Kabupaten Tulang
Bawang//
1. Pembukaan/

Marilah kita buka acara ini/ dengan mengucapkan lafadz/ Basmalah//

2. Menyanyikan Lagu/ Indonesia Raya//

3. Pembacaan Petikan Keputusan/ Panitia Pengawas Pemilihan / Kabupaten Tulang Bawang/

Oleh/ Kepala Sekretariat/ Panitia Pengawas Pemilihan/ Kabupaten Tulang Bawang/

Kepada yang terhormat/ Bpk. Arif Budiman/ SKM.,MM./ disilakan//

4. Pengambilan Sumpah-Janji Jabatan/ Anggota Panitia Pengawas/ Kecamatan/ Kabupaten Tulang

Bawang/

Oleh/ Ketua Panitia Pengawas Pemilihan/ Kabupaten Tulang Bawang/

Kepada yang terhormat/ Bp. Komi Pelda/ SH., MH./ disilakan//

5. Penandatanganan Berita Acara/ Pengambilan Sumpah-Janji Jabatan/

Oleh/ Ketua Panitia Pengawas Pemilihan/ Kabupaten Tulang Bawang/ dan/ perwakilan Anggota
Panitia Pengawas Kecamatan yang dilantik//

6. Kata Pengukuhan/ Anggota Panitia Pengawas/ Kecamatan/ Kabupaten Tulang Bawang/

Oleh/ Ketua Panitia Pengawas Pemilihan/ Kabupaten Tulang Bawang/
 Kepada yang terhormat/ Bp. Komi Pelda/ S.H., M.H./ disilakan//

7. Pembacaan Doa/

Akan diimami oleh/ Bapak ...................................................../

Kepada beliau/ disilakan//

8. Penutup

Untuk menutup acara ini/ marilah kita mengucapkan lafadz/ Hamdalah//

Wassalamu’alaikum/ warohmatullaohi/ wabarokatuhu//