Jl. Raya Sadang Subang RT. 03/01 Desa Ciparungsari. Kecamatan Cibatu. Kab. Purwakarta.

Jawa Barat 41182

email: panwascamcibatu2022@gmail.com Tlp: 087779997768, 081385662455, 085692596949
FORMULIR TEMUAN
Nomor: .......................

1. Data Pengawas yang menemukan:

a. Nama : .....................
b. Jabatan : .....................
c. Alamat : .....................

2. Identitas Terlapor
a. Nama : .....................
b. Alamat*** : .....................
c. No. Telp/Hp**** : .....................

3. Peristiwa yang ditemukan:

a. Peristiwa : .....................
b. Tempat Kejadian : .....................
c. Hari dan Tanggal Kejadian : .....................
d. Hari dan Tanggal diketahui : .....................

4. Saksi-saksi:***
1) Nama : .....................
Alamat : .....................
No. Telp/Hp : .....................

2) Nama : .....................
Alamat : .....................
No. Telp/Hp : .....................
5. Bukti-bukti
a. Surat Tugas Pengawas Nomor: .....................
b. Laporan Hasil Pengawasan Nomor: .....................
c. .....................
d. .....................

6. Uraian singkat kejadian:

(diuraikan secara kronologis peristiwa apa yang dianggap sebagai
dugaan pelanggaran pemilu, dimana, kapan dan bagaimana peristiwa
tersebut terjadi)

Purwakarta, …. Februari 2024

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN CIBATU

RULLY RUSTANDI, S.E.

Divisi Penanganan Pelanggaran
dan Penyelesaian Sengketa