FORMULIR MODEL B.

FORMULIR LAPORAN
Nomor:
…..........................*

1. Identitas Pelapor:
a.
b. Tempat/Tgl Lahir : .............................................
c. Jenis Kelamin : .............................................
d. Pekerjaan : .............................................
e. Kewarganegaraan : .............................................
f. Alamat : .............................................
g. No.Telp/HP : .............................................
h. E-Mail*** : .............................................

2. Identitas Terlapor
a. Nama : ............................................
b. Alamat** : ............................................
c. No.Telp/HP*** : ............................................

3. Peristiwa yang dilaporkan:

a. Peristiwa : ..............................................
b. Tempat Kejadian : ..............................................
c. Hari dan Tanggal Kejadian : ..............................................
d. Hari dan Tanggal diketahui : ..............................................

4. Saksi –saksi:***
1) Nama : .............................................
Alamat : .............................................
No.Telp/Hp : .............................................

2) Nama :..............................................
Alamat :..............................................
No.Telp/Hp :..............................................

5. BuktiBukti:
a. .........................................................................................................
b........................................................................................................
. c. dst
6. Uraian kejadian:
(diuraikan secara kronologis peristiwa apa yang dianggap sebagai
dugaan
pelanggaran pemilu, di mana, kapan, dan bagaimana peristiwa
tersebut terjadi)

Dilaporkan di :
Hari dan Tanggal :
Pukul :

Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan
saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.

Penerima Laporan Pelapor

CAP

……………………………………………….. …………………………….
 Keterangan:
* diberi nomor penyampaian laporan
** jika alamat tempat tinggal Terlapor tidak lengkap/tidak diketahui,
cukup disebutkan dusun/desa/kelurahan
*** tidak wajib di