FORM A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : …………………………………………..

I. Data Pengawasan

a. Tahapan yang diawasi : Pencermatan DPS

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Annisa Ma’rifatillah

c. Jabatan : Pengawas Desa

d. Nomor Surat Perintah Tugas :

e. Alamat : Desa Tada

II. Kegiatan Pengawasan:

1. Kegiatan

a. Bentuk : Tidak Langsung

b. Tujuan : Mencermati nama-nama dalam DPS apabila terdapat

ketidanglengkapan dan ketidakcocokan DPS

c. Sasaran : Daftar Pemilih Sementara

d. Waktu dan Tempat : 15 April 2023 Sekretariat PPS Desa Tada

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari sabtu, tanggal 15 April 2023 bertempat di Desa Tada Selatan. Saya Pengawas
Desa melakukan pencermatan DPS secara tidak langsung untuk mencermati nama-nama dalam
DPS. Apabila terdapat ketidak lengkapan dan ketidak cocokkan elemen data. Dari hasil
pencermatan dan koordinasi saya dengan PPS Tada ditemukan salah satu pemilih pindah
domisli sehingga menyebabkan data ganda.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa

a. Peristiwa :.........................................................................

b. Tempat Kejadian :.........................................................................

c. Waktu Kejadian :.........................................................................

d. Pelaku :.........................................................................

e. Alamat :.........................................................................

2. Saksi – saksi

a. Nama : .......................................................................

Alamat : .......................................................................

b. Nama : .......................................................................

Alamat : .......................................................................

3. Alat Bukti :

a. ………………………………………………………………………………………………

b. ………………………………………………………………………………………………

c. ………………………………………………………………………………………………

4 . Barang Bukti :

a. ………………………………………………………………………………………………

b. ………………………………………………………………………………………………

c. ………………………………………………………………………………………………

5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:

…………………………………………………………………………………………………..

6. Fakta dan Keterangan:

…………………………………………………………………………………………………..

7. Analisa
…………………………………………………………………………………………………

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa :

a. Peserta Pemilu : ……………………………………………….

b. Tempat Kejadian :.........................................................................

c. Waktu Kejadian :.........................................................................

2. Objek Sengketa :

a. Bentuk objek sengketa : ……………………………………………………

 b. Identitas objek Sengketa : …………………………………………………….

c. Hari/Tanggal dikeluarkan : …………………………………………………….

d. Kerugian langsung : …………………………………………………….

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Tada, 15 April 2023

Pengawas Desa

Annisa Ma’rifatillah
DOKUMENTASI PENCERMATAN