FORM A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : ……………………………….

I. Data Pengawasan

a. Tahapan yang diawasi : Rapat Pleno DPSHP Tingkat Desa

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Dian Angriany

c. Jabatan : Pengawas Desa

d. Nomor Surat Perintah Tugas : ……………………………………..

e. Alamat : Desa Tada Selatan

II. Kegiatan Pengawasan:

1. Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan Langsung

b. Tujuan : Memastikan tahapan pleno tingkat desa sesuai dengan regulasi

c. Sasaran : Kinerja PPS

d. Waktu dan Tempat : 15.00 Wita s/d selesai Kantor Desa Tada Selatan

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari Senin, Tanggal 8 Mei 2023 Pukul 15.00 Wita sampai dengan selesai bertempat di
Kantor Desa Tada Selatan saya selaku pengawas kelurahan Desa / PKD Tada Selatan melakukan
pengawasan secara langsung Rapat PLENO terbuka yaitu Rekapitulasi daftar pemilih hasil pemutahiran /
DPSHP Pemilihan umum 2024 Tingkat kelurahan/Desa yang di laksanakan oleh PPS Tada Selatan.
Rapat pleno terbuka Rekapitulasi daftar pemilih hasil pemutahiran dihadiri oleh
1. Sekretaris Desa Tada Selatan bernama Warham
2. Ketua Panwaslu Kecamatan yang dihadiri oleh Haitami
3. PPS Tada Selatan beserta anggotanya
4. Kepala Dusun di desa Tada Selatan
Dalam rapat pleno Daftar pemilih sementara hasil perbaikan DPSHP Tersebut PPS Desa Tada Selatan
memaparkan hasil dari tanggapan masyarakat dan perbaikan daftar pemilih sementara secara rinci seperti
yang terlampir pada Berita acara rekapitulasi daftar pemilih hasil perbaikan.
Diakhir rapat pleno PPS menyerahkan Berita acara rekapitulasi DPSHP ke
1. Pengawas kelurahan Desa 1 rangkap
2. Pemerintah Desa Tada Selatan 1 rangkap
Rapat pleno Dpshp berjalan aman dan lancar

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa

a. Peristiwa :.........................................................................

b. Tempat Kejadian :.........................................................................

c. Waktu Kejadian :.........................................................................

 d. Pelaku :.........................................................................

e. Alamat :.........................................................................

2. Saksi – saksi

a. Nama : .......................................................................

Alamat : .......................................................................

b. Nama : .......................................................................

Alamat : .......................................................................

3. Alat Bukti :

a. ………………………………………………………………………………………………

b. ………………………………………………………………………………………………

c. ………………………………………………………………………………………………

4 . Barang Bukti :

a. ………………………………………………………………………………………………

b. ………………………………………………………………………………………………

c. ………………………………………………………………………………………………

5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:

………………………………………………………………………………………………….. ………

6. Fakta dan Keterangan:

……………………………………………………………………………………………………………

7. Analisa
……………………………………………………………………………………………………………

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa :

a. Peserta Pemilu : ……………………………………………….

b. Tempat Kejadian :.........................................................................

c. Waktu Kejadian :.........................................................................

2. Objek Sengketa :

a. Bentuk objek sengketa : ……………………………………………………

b. Identitas objek Sengketa : …………………………………………………….

c. Hari/Tanggal dikeluarkan : …………………………………………………….

d. Kerugian langsung : …………………………………………………….

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Tada Selatan, 8 Mei 2023

Pengawas Desa

DIAN ANGRIANY
DOKUMENTASI RAPAT PLENO DPSHP