FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: …../LHP/PM.01.02.04/2/2023

I. Data Pengawas Pemilihan:

a. Tahapan yang diawasi : Penetapan dan Pengumuman Hasil
Seleksi Petugas Pemutakhiran data
pemilih ( PANTARLIH ).
b. Nama Pelaksana Tugas : Irsan Sanjaya
Pengawasan
c. Jabatan : PKD Limbua
d. Nomor Surat Perintah Tugas :
e. Alamat : Dusun Lembang, Desa Limbua
Kecamatan Sendana Kabupaten
Majene.
II. Kegiatan Pengawasan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan perekrutan Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih (Pantarlih)
sesuai dengan ketentuan.
c. Sasaran : PPS Desa Limbua
d. Waktu dan Tempat : Pengawasan dilaksanakan tanggal 8
Februari 2023 mulai pukul 20.00 Wita
di Sekretariat PPS Desa Limbua
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
- Bahwa berdasarkan PKPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang
Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilu
dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati
dan Walikota dan Wakil Walikota, Pasal 50 ayat (1) syarat untuk
menjadi Pantarlih meliputi: a. warga negara Indonesia yang berusia
paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; b. berdomisili dalam wilayah kerja
 Pantarlih; c. mampu secara jasmani dan rohani; d. berpendidikan
paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; dan e. tidak
menjadi anggota partai politik atau tidak menjadi tim kampanye atau
tim pemenangan peserta Pemilu atau Pemilihan pada
penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan terakhir.

- Bahwa berdasarkan PKPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang

Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilu
dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati
dan Walikota dan Wakil Walikota, pasal 52 ayat (1) Dalam memilih
calon Pantarlih, PPS melakukan tahapan kegiatan meliputi : a.
pengumuman pendaftaran calon Pantarlih; b. penerimaan pendaftaran
calon Pantarlih; c. penelitian administrasi calon Pantarlih; d.
pengumuman hasil seleksi calon Pantarlih; dan e. penetapan nama
hasil seleksi Pantarlih.

- Bahwa berdasarkan ketentuan tersebut, PKD Limbua menyampaikan

himbauan kepada PPS Desa Limbua agar melaksanakan seleksi
Pantarlih sesuai dengan ketentuan dalam PKPU 8 Tahun 2022.

- Dalam proses perekrutan Pantarlih, Alhamdulillah semua berjalan

lancar, dan semua Pantarlih sudah memenuhi syarat dan akan
ditempatkan diwilayah/Dusun masing – masing.

- Menurut penyampaian Ketua PPS Desa Limbua An. Ari Hamka ada, 8
TPS tersebar diseluruh wilayah Desa Limbua yang dulunya ada 6 TPS.
Tambahan itu berada, di Dusun Lakkading, dan satunya lagi berada
didusun Tinggas.

- Informasi juga yang saya dapat dari Ketua PPS Desa Limbua, An. Ari
Hamka, pelantikan Pantarlih akan dilaksanakan pada hari minggu,
tanggal 12 Februari 2023, di Aula Kantor Desa Limbua.
 - Dan berikut daftar nama – nama hasil seleksi Petugas Pemuktakhiran
Data Pemilih ( PANTARLIH ) Desa Limbua.
Jenis
No Nama Kelamin Kelurahan/ Desa TPS
( L/P )
1 Febriani P Limbua TPS 1
2 Musdalifah P Limbua TPS 2
3 Asliani P Limbua TPS 3
4 Hildawati P Limbua TPS 4
5 Sukriadi L Limbua TPS 5
6 Nurmawati Hajar P Limbua TPS 6
7 Mursalin L Limbua TPS 7
8 Abdul Rajab L Limbua TPS 8

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1.Peristiwa
a. Peristiwa : …………………………………………….
b. Tempat kejadian : …………………………………………….
c. Waktu kejadian : …………………………………………….
d. Pelaku : …………………………………………….
e. Alamat : …………………………………………….
2.Saksi-saksi
a. Nama : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
b. Nama : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
3. Alat Bukti :
a. …………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………………..
4. Barang Bukti :
a. …………………………………………………………………………………...
b. …………………………………………………………………………………...
 c. …………………………………………………………………………………...
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
6. Fakta dan Keterangan
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
7. Analisa
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : …………………………………………….
b. Tempat Kejadian : …………………………………………….
c. Waktu Kejadian : …………………………………………….
2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek Sengketa : …………………………………………….
b. Identitas Objek Sengketa : …………………………………………….
c. Hari/tanggal dikeluarkan : …………………………………………….
d. Kerugian Langsung : …………………………………………….
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...

Limbua, Rabu, 8 Februari 2023

Pengawas Kelurahan/Desa Limbua

IRSAN SANJAYA
LAMPIRAN