FORM.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 002/LHP/PM.01.02/JI.03.17. . /13/02//2024

I. Data Pengawasan
Tahapan yang di awasi : Persiapan Pemungutan Suara dan
Penghitungan suara, Pelaksanaan
Pemungutan Suara dan Penghitungan
suara
Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : ………………………………………………
Jabatan : Pengawas TPS No…….
Kel/Ds……………………
Nomor Surat Perintah Tugas : 24/PM.002/K.Jl-03-WLG/02/2024
Alamat : Jl. Bromo Dalam No.68, RT 02/RW 01,
Kelurahan Babadan, Kecamatan Wlingi

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan I

a. Bentuk : Langsung

b. Tujuan : Memastikan Pelaksanaan Persiapan

Pemungutan Suara dan Penghitungan
suara, Pelaksanaan Pemungutan Suara dan
Penghitungan suara dilaksanakan sesuai
dengan Ketentuan Perundang-undangan,
Peraturan, dan Ketentuan yang berlaku.

c. Sasaran : KPPS, Saksi, Pemilih dan Piihak-pihak

terkait yang berada di TPS Setempat.
d. Waktu dan Tempat : Selasa 13 Februari 2024
Pukul……………,Di TPS No.……………
Kel/Ds……………………………………...

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Berdasarkan ketentuan Pasal 114 Undang Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum, bahwa Pengawas TPS bertugas mengawasi:
a. persiapan pemungutan suara;
b. pelaksanaan pemungutan suara;
c. persiapan penghitungan suara;
d. pelaksanaan penghitungan suara; dan
 e. pergerakan hasil penghitungan suara dari TPS ke PPS.
Adapun teknis pelaksanaan Pengawasan mengacu Perbawaslu 01 Tahun
2024 tentang Pengawasan Pemungutan dan Penghitungan Suara dalam Pemilu serta
Surat Bawaslu No. 8 Tahun 2024 tanggal 7 Februari 2024 tentang Pencegahan
pelanggaran dan Pengawasan Tahapan Masa Tenang, Pemungutan dan
Penghitungan Suara dalam Pemilu tahunn 2024.
Berdasarkan ketentuan tersebut di atas, Pada Hari …………… tanggal ….
Februari 2024, Pengawas TPS .... Kel/Desa ............................ Kec.Wlingi
melaksanakan pengawasan kepada KPPS TPS No. ................Kel/Ds………............
Kec. Wlingi yang pada intinya :

1. Memastikan pelaksanaan penyampaian C-Pemberitahuan-KPU dilaksanakan

sesuai ketentuan dalam Peraturan KPU No. 25 tahun 2023 dan Keputusan KPU
No. 66 tahun 2024.
2. Memastikan kesiapan logistik pemilu di TPS .... Kel/Ds................. Kec. Wlingi
tersedia dan siap didistribusikan.
3. Memastikan KPPS TPS .... Kel/Ds...................... Kec. Wlingi melaksanakan
sosialisasi Pemungutan dan Penghitungan Suara dengan baik dan benar.
4. Memastikan proyeksi pendirian TPS .... Kel/Ds...................... Kec. Wlingi tidak
melanggar ketentuan

Selanjutnya sesuai dengan arahan Panwaslu Kec. Wlingi melalui

PKD ..............................., Pengawas TPS melakssanakan pengawasan di hari tenang
dan persiapan proses pemungutan dan penghitungan suara dengan rincian
pengawasan sebagai berikut:

1. Pengawasan pendirian TPS dan pemasangan perlengkapan TPS

Pengawas TPS mengawasi langsung proses pendirian TPS. TPS ..... didirikan di
...................................... Pendirian TPS sudah seizin yang bersangkutan. Lebar
TPS ....... M dan Panjang TPS ....... M. Penataan kursi dan layout sudah sesuai
dengan ketentuan Keputusan KPU No. 66 tahun 2024. TPS selesai berdiri pukul
............ WIB.
2. Pengawasan pergeseran kotak suara dari PPS ke TPS
Dari pengawasan yang dilakukan, pergeseran kotak suara dari PPS Desa
......................... dimulai pada tanggal ...... Februari 2024 pukul ........ WIB dan
sampai di TPS ....... Kel/Ds ............... pukul ........... WIB.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1) Peristiwa
a) Peristiwa : …….…………………………………………………
b) Tempat kejadian : …….…………………………………………………
 c) Waktu Kejadian : …….…………………………………………………
d) Nama Pelaku : …….…………………………………………………
e) Alamat : …….…………………………………………………
: …….…………………………………………………
2) Saksi - saksi
a) Nama : …….…………………………………………………
Alamat : …….…………………………………………………
b) Nama : …….…………………………………………………

Alamat : …….…………………………………………………

3) Alat Bukti
a) ......................................................................................................... ...............
b) ......................................................................................................... ...............
c) ......................................................................................................... ...............
4) Barang Bukti
a) ......................................................................................................... ...............
b) ......................................................................................................... ...............
c) ......................................................................................................... ...............
5) Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran
.................................................................................................................. ...............
.................................................................................................................. ...............
6) Fakta dan Keterangan
.................................................................................................................. ...............
.................................................................................................................. ...............
7) Analisa
.................................................................................................................. ...............
................................................................................................................ ................

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu : ……………………………………………………..
b. Tempat Kejadian : ……………………………………………………..
c. Waktu Kejadian : ……………………………………………………..

2. Objek Sengketa :
a. Bentuk Objek Sengketa : ……………………………………………………..
b. Identitas Objek Sengketa : ……………………………………………………..
c. Hari / Tanggal Dikeluarkan : ……………………………………………………..
d. Kerugian Langsung : ……………………………………………………..

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa :

……………………………………………………………………………………………….

Blitar, Februari 2024

Pelaksana Tugas,

(………………………………...)