Jl.

Tamanjaya Nomor 60 RT 003 RW 003 Kelurahan Tamanjaya

Kecamatan Tamansari 46196 Kota Tasikmalaya
Email : panwascamtms22@gmail.com

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : /LHP/PM.01.00/K.JB-27.07/II/2024
I. Data Pengawasan
a. Tahapan yang diawasi : Persiapan Pemungutan Suara Pemilu 2024
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasa : ANDI SUKMA GINANJAR
n
c. Jabatan : PTPS 021 Kelurahan Setiawargi

d. Nomor Surat Perintah : /PM.00.02/K.JB-27.07/02/2024

e. Alamat : Cibungur RT.003/010 Kel. Setiawargi Kec.
Tamansari Kota Tasikmalaya
II. Kegiatan Pengawasan Kegiatan

a. Bentuk : Pengawasan Langsung

b. Tujuan : 1. Memastikan Persiapan Pelaksanaan
Pemungutan Suara Sesuai dengan Peraturan
Komisi Pemilihan Umum Nomor 25 Tahun
2023 Tentang Pemungutan dan Penghitungan
Suara Dalam Pemilihan Umum
2. Memastikan Pelaksanaan Persiapan
Pemungutan Suara Sesuai dengan Keputusan
Komisi Pemilihan Umum Nomor 66 tahun 2024
Tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan
Pemungutan dan Penghitungan Suara Dalam
Pemilihan Umum.
c. Sasaran : KPPS TPS 021 Kelurahan Setiawargi
d. Waktu dan Tempat : Pukul 07.00 S.d
TPS ........ Kelurahan ...............

III. Uraian Singkat Pengawasan

1. Bahwa Pada hari Selasa tanggal 13 Bulan Februari 2024 telah dilaksanakan Pengawasan
Persiapan Pemungutan Suara di TPS 021 Kelurahan Setiawargi Pukul 08.00 S.d 21.00 dengan
hasil sebagai berikut :
 Tidak Terdapat pemilih yang belum menerima formulir model C.Pemb
eritahuan-KPU (pemberitahuan memilih)
 KPPS menerima formulir model C.Pemberitahuan-KPU (pemberitahuan memilih)
sebanyak 241 pemilih dengan catatan sudah didistribusikan sebanyak 232 pemilih dan
di kembalikan ke PPS sebanyak 9 pemilih dikarenakan meninggal sebanyak 2 pemilih,
tidak dikenali sebanyak 7 pemilih.
 TPS sudah disiapkan pukul 08.00 tanggal 13 Februari 2024
 TPS berada di tempat yang Mudah dijangkau/diakses oleh penyandang disabilitas peng
guna kursi roda dan lanjut usia
 KPPS Sudah menerima perlengkapan pemungutan dan penghitungan suara, serta duku
 ngan perlengkapan lainnya pada 13 Februari 2024 pada Pukul 13.00 WIB
 Tidak Terdapat kekurangan perlengkapan pemungutan dan penghitungan suara, serta d
ukungan perlengkapan lainnya pada 13 Februari 2024
 Kota suara TPS yang diterima KPPS dalam kondisi tersegel
 Belum Cair Uang MAKAN

Hal yang Perlu diperhatikan oleh PTPS

 Lampirkan Bukti BA Penerimaan Logistik (dalam bentuk Poto) !
 Poto Pengawasan dan Poto Kotak Suara di Kirimkan Ke PKD Masing2 Sebagai
Bukti Kotak Tersegel/ Tidak !

IV. Infromasi Dugaan Pelanggaran

\
1. Peristiwa : …………………………………………………
a. Peristiwa : …………………………………………………
b. Tempat Kejadian : …………………………………………………
c. Waktu Kejadian : …………………………………………………
d. Pelaku : …………………………………………………
e. Alamat : …………………………………………………
2. Saksi – saksi
a. Nama : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
b. Nama : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
3. Alat Bukti
a. ……………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………….
4. Barang Bukti
a. ……………………………………………………………………………………………
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggara
n
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
6. Fakta Dan Keterangan
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. Analisa
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ……………………………………………………
………………………………………………
b. Tempat Kejadian : ……………………………………………………
………………………………………………
c. Waktu Kejadian : ……………………………………………………
……………………………………………….
2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek Sengketa : ……………………………………………………
………………………………………………
 b. Identitas Obejk Sengketa : ……………………………………………………
………………………………………………
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : ……………………………………………………
………………………………………………
d. Kerugian Langsung : ……………………………………………………
………………………………………………
3. Uraian singkat Potensi Sengketa
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
Tasikmalaya, Februari 2024
Pelaksana Tugas

ANDI SUKMA GINANJAR