FORM.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 003/LHP/PM.01.02/JI.03.17. . /14/02//2024

I. Data Pengawasan
Tahapan yang di awasi : Pendistribusian Logistik Pemilihan Umum
2024 Dari Gudang Logistik Kelurahan/Desa
Ke-TPS
Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : ………………………………………………….
Jabatan : Pengawas TPS No…..
Kel/Ds………………..
Nomor Surat Perintah Tugas : 24/PM.00.02/K.Jl-03-WLG/02/2024
Alamat : Jl. Bromo Dalam No.68, RT 02/RW 01,
Kelurahan Babadan, Kecamatan Wlingi

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan I

a. Bentuk : Langsung

b. Tujuan : Memastikan Pendistribusian Logistik Pemilu

2024 dari Gudang logistik Kelurahan/Desa,
Sesuai peraturan dan ketentuan yang ada.

c. Sasaran : Kelompok Penyelenggara Pemungutan

Suara (KPPS)
d. Waktu dan Tempat : Rabu, 14 Februari 2024,
Pukul……………..Di TPS No………………..
Kel/Ds………………………………………….

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Berdasarkan ketentuan Pasal 114 Undang Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum, bahwa Pengawas TPS bertugas mengawasi:
a. persiapan pemungutan suara;
b. pelaksanaan pemungutan suara;
c. persiapan penghitungan suara;
d. pelaksanaan penghitungan suara; dan
e. pergerakan hasil penghitungan suara dari TPS ke PPS.
Adapun teknis pelaksanaan Pengawasan mengacu Perbawaslu 01 Tahun
2024 tentang Pengawasan Pemungutan dan Penghitungan Suara dalam Pemilu serta
Surat Bawaslu No. 8 Tahun 2024 tanggal 7 Februari 2024 tentang Pencegahan
 pelanggaran dan Pengawasan Tahapan Masa Tenang, Pemungutan dan
Penghitungan Suara dalam Pemilu tahunn 2024.

Berdasarkan ketentuan tersebut di atas, Pengawas TPS …… melakukan

Pengawasan pada hari Rabu, 14 Februari 2024 terkait distrubusi logistik pemilhan
umum 2024, dari Gudang logistik kelurahan atau desa ke Tempat Pemungutan Suara
(TPS). Pengawasan dilakukan pada Pukul ………… sampai logistik sampai di TPS.
Sesampainya di TPS logistik dicek dan melihat apakah kotak suara masih tersegel
atau tidak. PTPS juga memastikan jumlah surat suara didalam kotak suara sesuai
dengan jumlah yang telah ditentukan sesuai dengan jumlah pemilih di TPS tersebut.

…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1) Peristiwa
a) Peristiwa : …….…………………………………………………
b) Tempat kejadian : …….…………………………………………………
c) Waktu Kejadian : …….…………………………………………………
d) Nama Pelaku : …….…………………………………………………

e) Alamat : …….…………………………………………………
: …….…………………………………………………
2) Saksi - saksi
a) Nama : …….…………………………………………………
Alamat : …….…………………………………………………
b) Nama : …….…………………………………………………

Alamat : …….…………………………………………………
: …….…………………………………………………
3) Alat Bukti
a) ......................................................................................................... ...............
 b) ......................................................................................................... ...............
c) ......................................................................................................... ...............
4) Barang Bukti
a) ......................................................................................................... ...............
b) ......................................................................................................... ...............
c) ......................................................................................................... ...............
5) Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran
.................................................................................................................. ...............
.................................................................................................................. ...............
.................................................................................................................. ...............
.................................................................................................................. ...............
.................................................................................................................. ...............
6) Fakta dan Keterangan
.................................................................................................................. ...............
.................................................................................................................. ...............
.................................................................................................................. ...............
.................................................................................................................. ...............
7) Analisa
.................................................................................................................. ...............
................................................................................................................ ................
.................................................................................................................. ...............
................................................................................................................ ................

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa :

a. Peserta Pemilu : ……………………………………………………..

b. Tempat Kejadian : ……………………………………………………..

c. Waktu Kejadian : ……………………………………………………..

2. Objek Sengketa :

a. Bentuk Objek Sengketa : ……………………………………………………..

b. Identitas Objek Sengketa : ……………………………………………………..

c. Hari / Tanggal Dikeluarkan : ……………………………………………………..

d. Kerugian Langsung : ……………………………………………………..

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa :

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….
Blitar, Februari 2024
Pelaksana Tugas,

(…………………………………)