FORMULIR MODEL.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 156/LHP/PM.01.12/2/2024

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan
c. Jabatan
d. Nomor Surat Perintah Tugas
e. Alamat
: Pemungutan Suara Pemilu 2024
: SOPAN SOFIAN
: PTPS 17 Sidorejo
: 003/PM.00.02/K.LA-02-12/01/2024
: Desa Sidorejo Kec. Sidomulyo

II. Kegiatan Pengawasan Kegiatan

a. Bentuk : Langsung
b. Tujuan : aktifitas pengawasan penghitungan suara
c. Sasaran : KPPS TPS 17 Sidorejo
d. Waktu dan Tempat : 13.00 s.d 03.00 wib , Sidorejo

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari ini Rabu, 14 februari 2024, telah dilakukan pengawasan oleh PTPS 17 Desa Sidorejo, yaitu aktifitas
pengawasan penghitungan suara di TPS 17 Sidorejo dan dalam pengawasan saya proses penghitungan suara
berjalan dengan aman dan lancar hingga penghitungan suara selesai

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : ………………………...…………………………….
b. Tempat Kejadian : ………………………...…………………………….
c. Waktu Kejadian : ………………………...…………………………….
d. Pelaku : ………………………...…………………………….
e. Alamat : ………………………...…………………………….

2. Saksi-saksi
a. Nama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
b. Nama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
d.Pelaku : …………………………………………………………….

3. Alat Bukti
a. …………………………………………………………………………………...
b. …………………………………………………………………………………...
c. ……………………………………………………………………………………

4. Barang Bukti
a. ……………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………
d. ……………………………………………………………………………………

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran

….………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………
….….………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………..

6. Fakta dan Keterangan

….….………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………..
….….………………………………………………………………………………....
 7. Analisa
….….…………………………………………………………………………………
….….………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………..

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : …………………………………………….
b. Tempat kejadian : …………………………………………….
c. Waktu kejadian : …………………………………………….
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : …………………………………………….
b. Identitas objek sengketa : …………………………………………….
c. Hari/tanggal dikeluarkan : …………………………………………….
d. Kerugian langsung : …………………………………………….
3. Uraian singkat potensi sengketa
…………………………………………….…………………………………………………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………………………………………………….

Sidorejo, 14 Februari 2024

Pengawas Pemilu

SOPAN SOFIAN