FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: …./LHP/PM.00.02/12/2023

I. Data PengawasPemilihan :

a. Tahapan Yang diawasi :

b. Nama :
PelaksanaTugasPengawasa
n
c. Jabatan : Pengawas Desa
d. Nomor Surat PerintahTugas :
e. Alamat :

II. KegiatanPengawasanKegiatan

a. Bentuk :
b Tujuan :
.
c. Sasaran :
d Waktu dan :
. Tempat

III. UraianSingkat Hasil Pengawasan

IV.InformasiDugaanPelanggaran
1. Peristiwa

a. Peristiwa : …………………………………………………
b. TempatKejadian : …………………………………………………
c. Waktu Kejadian : …………………………………………………
d. Pelaku : …………………………………………………
e. Alamat : ………………………………………………….

2. Saksi-Saksi

a. Nama : …………………………………………………..
Alamat : ……………………….………………………..

b. Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..

3. AlatBukti
 a. …………………………………………………………………………………
……
b. …………………………………………………………………………………
……
c. …………………………………………………………………………………
……
4. BarangBukti
a. …………………………………………………………………………………
……
b. …………………………………………………………………………………
……
c. …………………………………………………………………………………
……
5. UraianSingkatDugaanPelanggaran
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………
6. Fakta Dan Keterangan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………
7. Analisa
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………
V. InformasiPotensiSengketa
1. Peristiwa

a. Peserta Pemilu : ……………………………………………………

b. Tempat Kejadian : ……………………………………………………
c. Waktu Kejadian : ……………………………………………….…

2. ObjekSengketa

a Bentuk ObjekSengketa : ………………………………………………

. ……
b Identitas : ………………………………………………
. ObjekSengketa ……
 c Hari/ : ………………………………………………
. Tanggaldikeluarkan ……
d KerugianLangsung : ………………………………………………
. ……..

3. UraianSingkatPotensiSengketa
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………

Ponorogo,……………………………… 2023
Pengawas Pemilu

TTD
NAMA PENGAWAS