-1-

FORMULIR MODEL.A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : …/LHP/PM.01.00/…/202…

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Verfak calon DPD
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Wiharjo
c. Jabatan : PKD sembungjambu
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 010/PM.00.02/K.JT-
18/2/2023
e. Alamat : Desa Sembungjambu

II. Kegiatan Pengawasan

a. Bentuk : P en g a w a s a n L a ng s u ng
b. Tujuan : Pengawasan Verfak calon DPD
c. Sasaran : K P U , ma s y a r a k a t
d. Waktu dan Tempat : Tanggal 17 Februari 2023
Desa Sembungjambu

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada Tanggal 17 Ferbuari 2023 PKD desa Sembungjambu
melaksanakan kegiatan pengawasan Verifikasi Faktual
dukungan calon anggota DPD. dari giat pengawasan tersebut
ditemukan hasil sebagai berikut :
1. Nama tersampel :
Alamat :
Keterangan : mendukung/tidak mendukung (nama calon DPD)

Dari hasil pengawasan tidak ditemukan dugaan pelanggaran .

………………………………………………………………………………………………

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : ……………………………………………………….
b. Tempat Kejadian : ………………………...…………………………….
c. Waktu Kejadian : …………………………...………………………….
d. Pelaku : ………………………...…………………………….
e. Alamat : ……………………………………………………….
2. Saksi-saksi
a. Nama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
b. Nama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
3. Alat Bukti
a. …………………………………………………………………………………...
b. ……………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………
4. Barang Bukti
a. ……………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran
 -2-

….………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6. Fakta dan Keterangan
….….………………………………………………………………………………....
7. Analisa
….….…………………………………………………………………………………

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ………………………………………………………….
b. Tempat kejadian : ……………………………………......……………….
c. Waktu kejadian : …………………..…………………………………….
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : …………………………………………….
b. Identitas objek sengketa : …………………………………………….
c. Hari/tanggal dikeluarkan : …………………………………………….
d. Kerugian langsung : …………………………………………….
3. Uraian singkat potensi sengketa
…………………………………………….……………………………………………
.………………………..…………………….…………………………………………
….………………………..…………………….………………………………………
…….……………..……………………………….……………………………………
……….…………………………………………………………………………………

…………,…………, 20…..
Pengawas Pemilu

………………………………
.