FORM.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 507/LHP/PM.01.03/XII/2023

I. Data Pengawasan

a. Tahapan yang diawasi : Kampanye

b. Nama Pelaksana Tugas : SITI MASRUROH
Pengawasan
c. Jabatan : Pengawas Kelurahan/Desa
d. Nomor Surat Perintah Tugas : -
E. Alamat : Kp. Seduren RT 004 RW 004 Kejiwan
Wonosobo

II. Kegiatan Pengawasan:

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan PPS memasang pengumuman di
tempat yang mudah diakses.
c. Sasaran : PPS Kelurahan Kejiwan.
d. Waktu dan tempat : Minggu, 24 Desember 2023 di Kantor Kelurahan
Kejiwan

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari Minggu, 24 Desember 2023, mulai jam 16.30 WIB sd selesai, saya Siti Masruroh selaku
PKD Kelurahan Kejiwan melakukan pengawasan langsung pada hasil seleksi administrasi calon
KPPS yang terpasang di papan pengumuman Kantor Kelurahan Kejiwan oleh PPS.
Sebelumya saya meminta informasi rincian hasil seleksi administrasi yang sudah dilaksanakan
oleh PPS di kantor Sekretariat PPS Kelurahan Kejiwan.
Seluruh anggota PPS berada di Kantor sekretaiat yaitu Sdr Nur Fitriyadi, Sdr Faisal Maulana dan
Sdri Alya Salsabila mempersiapkan berkas pengumuman sebelum dipasang di tempat
pengumuman.
Berikut data yang berhasil saya rangkum berdasarkan informasi PPS terkait pendaftar calon
Anggota KPPS Kelurahan Kejiwan :
● Pendaftar : 108 orang, yang dibutuhkan 98 orang untuk 40 TPS

● Lolos Administrasi : 108 orang dengan rincian:

▪ Jenis Kelamin : Laki-laki 64 orang, Perempuan 44 orang

▪ Usia : 18-52 tahun

▪ Pendidikan :

⮚ SLTA sederajat ; 79 orang

⮚ Diploma 3 : 6 orang
 ⮚ Strata 1 : 23 orang

▪ Terdaftar di SIPOL 3 orang (sedang mengurus surat keterangan tidak menjadi

anggota partai politik)
Pengawasan ini didasarkan pada:
- Undang-undang No 7 tahun 2017, BAB VII tentang Kampanye Pemilu pasal 267-339.
- Perbawaslu No 5 tahun 2022, pasal 7 ayat 1 Panwaslu Kelurahan/Desa melakukan pengawasan
terhadap: a. tahapan penyelenggaraan Pemilu di tingkat kelurahan/desa atau nama lain
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa
a. Peristiwa : .............................................................................................
b. Tempat Kejadian : .............................................................................................
c. Waktu Kejadian : ............................................................................................
d. Pelaku : ...........................................................................................
e. Alamat : ……………………………………………………………………

2. Saksi – saksi
a. Nama : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................

b. Nama : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………

3. Alat Bukti :
a. ………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………
4. B a r a n g B u k t i :
a. .....................................................................................................................................
b. ....................................................................................................................................
c. ………………………………………………………………………………………………
5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:
.....................................................................................................................................

6. Fakta dan Keterangan:

………………………………………………………………………………………………….
7. Analisa
………………………………………………………………………………………………….

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu : ……………………………………………………………
b. Tempat Kejadian : ……………………………………………………………
 c. Waktu Kejadian
2. Objek Sengketa :
a. Bentuk objek sengketa
b. Identitas objek Sengketa
c. Hari/Tanggal dikeluarkan
d. Kerugian langsung
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Wonosobo, 24 Desember 2023

Pengawas

SITI MASRUROH