FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR:…/LHP/PM.01.02/004/02/2024

I. Data Pengawas Pemilihan:

a. Tahapan Yang Diawasi : Pengawasan Rekap Hasil Penghitungan
Surat Suara
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Icha Cahyani
c. Jabatan : Pengawas TPS 33
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 018/PM.00.02/K.JB-04/31/02/2024
e. Alamat : Kp. Cikadu RT. 001 RW. 004 Desa
Rabak
II. Kegiatan Pengawasan
Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Melekat
b. Tujuan : Memastikan Rekap Hasil
Penghitungan
Suara Berjalan Sesuai Ketentuan Per
Undang-Undangan dan tidak terjadi
Selisih.
c. Sasaran : KPPS
d. Waktu dan Tempat : Rabu, Pukul 13.00 s/d 22.00 tempat
TPS 33 Kp. Cikadu RT. 001 RW. 004 Desa Rabak

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pasa hari ini Rabu 14 febuari 2024, Pukul 13.00 s/d 22.00 Saya Pengawas TPS 33 telah
melaksanakan pengawasan rekap hasil penghitungan suara, adapun hasil rekap
penghitungan suara sebagai berikut :

A. Penghitungan Suara Presiden

1) Perolehan suara pilres :

Paslon 01 : 52
 Paslon 02 : 166
Paslon 03 : 10
2) Jumlah DPT : 235
3) Jumlah DPTb : 0
4) Jumlah DPK : 0
5) Jumlah Suara Sah : 228
6) Jumlah Suara tidak sah : 7
7) Jumlah Seluruh Suara sah dan tidak sah : 235

B. Penghitungan DPR RI

1) Jumlah Suara Sah : 202

2) Jumlah Suara tidak sah : 33
3) Jumlah Seluruh Suara sah dan tidak sah : 235

C. Penghitungan DPD

1) Jumlah Suara Sah : 157

2) Jumlah Suara tidak sah : 78
3) Jumlah Seluruh Suara sah dan tidak sah : 235

D. Penghitunga DPRD PROVINSI

1) Jumlah Suara Sah : 230

2) Jumlah Suara tidak sah : 5
3) Jumlah Seluruh Suara sah dan tidak sah : 235

E. Penghituangan DPRD KAB

1) Jumlah Suara Sah : 231

2) Jumlah Suara tidak sah : 4
3) Jumlah Seluruh Suara sah dan tidak sah : 235

Demikian laporan hasil pengawasan dalam proses rekap surat suara.

IV. Informpasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : .......................................................................................
b. Tempat Kejadian : ........................................................................................
 c. Waktu Kejadian : ........................................................................................
d. Pelaku : ........................................................................................
e. Alamat : ........................................................................................
2. Saksi-saksi
a. Nama : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
b. Nama : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
3. Alat Bukti
a. ................................................................................................................................
b. ................................................................................................................................
c. ................................................................................................................................
4. Barang Bukti
a. ................................................................................................................................
b. ................................................................................................................................
c. ................................................................................................................................
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
6. Fakta dan Keterangan
………………………………………………………………………………………..
......................................................................................................................................
7. Analisa
………………………………………………………………………………………..
......................................................................................................................................

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peseta pemilu : ............................................................................
b. Tempat kejadian : ............................................................................
c. Waktu kejadian : ............................................................................
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : ............................................................................
 b. Identitas objek sengketa : ............................................................................
c.
d. Hari/tanggal dikeluarkan : ............................................................................
e. Kerugian langsung : ............................................................................
3. Uraian singkat potensi sengketa
.....................................................................................................................................

Rumpin, Rabu 14 Februari 2024

Pengawas Pemilu,
PTPS

( ICHA CAHYANI )
Lampiran-Lampiran