BAWASLU

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATANKOPANG

FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR :03
/LHP/PM.02.00/9BBK/X/2023

I. Data Pengawas Pemilihan:

a. Tahapan Yang Diawasi : Pengawasan DPT
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Edi Susanto
c. Jabatan : Panwaslu Kelurahan / Desa
d. Nomor Surat Perintah Tugas :-
e. Alamat : Lendang Tengari,Desa Bebuak

II. Kegiatan Pengawasan

a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Pencermatan data pasca penetapan DPT
c. Sasaran : PPS
d. Waktu & Tempat : 18/10/23 - 24 Okteber 2023 Di Bebuak

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada tanggal 18 Okteber sampai dengan 24 Okteber 2023, saya pengawas desa Bebuak
melakukan pengawasan terhadap data pada masing-masing TPS di desa Bebuak adapun hasil
dari pengawasan tersebut adalah :

1. Tidak Ditemukan orang yang meninggal dunia pasca penetapan DPT

2. Tidak ditemukan orang yang pindah memilih, menjsaadi TNI/POLRI pasca penetapan DPT,
dibawh umur dan data ganda.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi – saksi
a. Nama :
Alamat :
b. Nama :
 Alamat :
3. Alat Bukti

a. …………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………………..
4. Barang Bukti

a. …………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………………..
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..……………………………………………………………………………………

6. Fakta dan Keterangan

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..……………………………………………………………………………………

7. Analisa

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

V. Informasi dan Potensi Sengketa

1. Peristiwa

a. Peserta Pemilu :……………………………………………………………..

b. Tempat Kejadian :……………………………………………………………..

c. Waktu Kejadian :……………………………………………………………..

2. Objek Sengketa

a. Bentuk Objek Sengketa :……………………………………………………..

b. Identitas Objek Sengketa :……………………………………………………..

c. Hari/Tanggal Dikeluarkan :……………………………………………………..

d. Kerugian Langsung :…………………………………………………….

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Bebuak, 25 Oktober 2023

Pengawas Pemilu

Edi Susanto