LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor: 001/LHP/PM.07/PULOSARI/CLEKATAKAN.003/02/2024

I. Data Pengawas:
1. Tahapan yang diawasi : Persiapan Pemungutan Suara dan Penghitungan
Suara Pemilu 2024
2. Nama Pelaksana Tugas : MUHAMMAD YUSUF
Pengawasan
3. Jabatan : PENGAWAS TPS 019 DESA/KELURAHAN
CLEKATAKAN KECAMATAN PULOSARI
KABUPATEN PEMALANG PROVINSI JAWA
TENGAH
4. Nomor Surat Perintah : 007/HK.01.01/K.JT-19.02/01/2024
Tugas
5. Alamat : Dusun Kandang Gotong Dukuh Mayem RT 04/RW 04,
Desa Clekatakan, Pulosari Pemalang

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan proses persiapan pemungutan di
Tingkat TPS sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
c. Sasaran : Petugas Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS)
d. Waktu dan Tempat : Hari : Rabu
Tanggal : 14 Februari 2024
Jam : 07:00 WIB
Tempat : Rumah Bapak Hadik
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
1. Pengawasan persiapan pemungutan suara pada TPS ( 19 ) Desa/Kelurahan
Pulosari Kecamatan Pulosari Kabupaten Pemalang yang berlokasi di (Dusun
Kandang Gotong Dukuh Mayem RT 04/RW 04, Desa Clekatakan, Pulosari Pemalang) pada
pukul (07:00 WIB)
2. Bahwa KPPS dalam persiapan pemungutan suara telah mengumumkan dan
menempelkan Salinan DPT, DPTb, daftar Pasangan Calon, dan DCT anggota
DPR, DCT anggota DPD, DCT anggota DPRD Provinsi, dan DCT anggota
DPRD Kabupaten/Kota di TPS dan telah menyerahkan salinan DPT dan DPTb
kepada saksi yang hadir dan pengawas TPS;

3. Bahwa Ketua KPPS menyiapkan TPS dengan ukuran Panjang 20 meter dan
lebar 08 meter dengan mempertimbangkan kemudahan pemilih dalam
memberikan suara serta memperhatikan alur pemberian suara oleh pemilih;

4. Bahwa Ketua KPPS memastikan TPS pada hari Rabu 14 Februari 2024 telah
siap;

5. Bahwa PPS memberikan kepada KPPS perlengkapan pemungutan suara,

dukungan perlengkapan lainnya, dan perlengkapan pemungutan suara
lainnya pada hari Rabu 14 Februari 2024 (satu hari sebelum hari dan tanggal
pemungutan suara) pada pukul (…WIB) serta mengecek kelengkapan
pemungutan suara, dukungan perlengkapan lainnya, dan perlengkapan
pemungutan suara lainnya; (data terlampir);

6. Bahwa Ketua KPPS memberikan penjelasan kepada anggota KPPS terkait tata
cara pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara di TPS serta
membagi tugas KPPS sesuai Keputusan KPU pada hari Selasa 13 Februari
2024 (satu hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara);

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : ......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
.................................
b. Tempat Kejadian : .......................................................................
c. Waktu Kejadian : .......................................................................
 d. Pelaku : ......................................................................................
........................................................
e. Alamat : ......................................................................................
........................................................
2. Saksi-Saksi
1) Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
2) Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
3. Alat Bukti:
a. .........................................................................................................
b. ........................................................................................................
c. .........................................................................................................
4. Barang Bukti:
a. .........................................................................................................
b. .........................................................................................................
c. .........................................................................................................
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran:
............................................................................................................................
..................................................................
6. Fakta dan Keterangan:
............................................................................................................................
............................................................................................

7. Analisa:
............................................................................................................................
............................................................................................
V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa:
a. Peserta Pemilu : ……………………………………………….
b. Tempat Kejadian : ……………………………………………….
c. Waktu Kejadian : ……………………………………………….
 2. Obyek Sengketa:
a. Bentuk objek sengketa : ……………………………………………….
……………………………………………….
b. Identitas objek sengketa : ……………………………………………….
……………………………………………….
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : ……………………………………………….
d. Kerugian langsung : ……………………………………………….
……………………………………………….

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:

............................................................................................................................
............................................................................................
Pemalang, ...........................
Pengawas Pemilu,

……………………………..

VI. Dokumentasi