FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: 005/LHP/PM.01.02/JL.21.03.2015.05/15/2/2024

I. Data Pengawas Pemilihan :

a. Tahapan Yang : Pengawasasn Logistik
diawasi
b. Nama Pelaksana : 'Ufi Khoirul Mustafidah
Tugas Pengawasan
c. Jabatan : PTPS 08 Desa Kupuk
d. Nomor Surat : 021/PM.01.02/K.Jl-21.03/02/2024
Perintah Tugas
e. Alamat : Dukuh Sambirejo RT 002 RW 002 Desa Kupuk

II. Kegiatan Pengawasan Kegiatan

a. Bentuk : Langsung.

b. Tujuan : Memeastikan logistik pemilihan umum 2024 telah

terdistribusuikan secara aman dari TPS ke PPS Desa Kupuk sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan.

c. Sasaran : - Tempat pelaksanaan pemilihan umum 2024 TPS 08

- Sekretariat PPS Desa Kupuk.

d. Waktu : Kamis, 15 Februari 2024

dan Tempat TPS 08 Desa Kupuk dan sekretariat PPS Desa Kupuk
Tempat

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari kamis, 15 februari 2024 Pengawas TPS 08 Desa Kupuk
melakukan pengawalan pendistribusian logistik pemilu 2024 dari lokasi TPS 08
Desa Kupuk ke sekretariat PPS Desa Kupuk. Kegiatan ini dilakukan guna
memastikan logistik pemilu 2024 telah terdistribusi dengan aman dari TPS 08
Desa Kupuk ke sekretariat PPS Desa Kupuk. Hal ini dilakukan guna
memastikan pelaksanaan pasca pemungutan dan penghitungan pemilu 2024
dapat berjalan dengan semestinya.
Pada pengawasan yang dilakukan Pengawas TPS 08 Desa Kupuk pada hari
ini berjalan lancar dan tidak/ditemukan pelanggaran pelaksanaan persiapan
pemilihan umum 2024.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa

a. Peristiwa : ........................................................................
...........
 b. Tempat Kejadian : ........................................................................
...........
c. Waktu Kejadian : ...............................................................................
..............
d. Pelaku : ..............................................................................
......................
e. Alamat : .......................................................................
...........

2. Saksi-Saksi
a. Nama : .....................................................................
............
Alamat : .....................................................................
............
b. Nama : .....................................................................
............
Alamat : .....................................................................
............

3. Alat Bukti
a. .................................................................................
b. .................................................................................
c. .................................................................................
4. Barang Bukti
a. .................................................................................
b. .................................................................................
c. .................................................................................
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran
.......................................................................................
6. Fakta Dan Keterangan
....................................................................................
7. Analisa
....................................................................................

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ………………………………………
……………
b. Tempat Kejadian : ………………………………………
……………

c. Waktu Kejadian : ……………………………………

………….…
1. ObjekSengketa
a. Bentuk Objek : …………………………………………
…………
Sengketa
b. Identitas Objek : …………………………………………
…………
Sengketa
c. Hari/Tanggal : …………………………………………
…………
dikeluarkan
d. Kerugian : …………………………………………
Langsung …………..
2. Uraian Singkat Potensi Sengketa
……………………………………………………………
……………………………
……………………………………………………………
……………………………
……………………………………………………………
……………………………
……………………………………………………………
……………………………

Kupuk, 14 Februari 2024

Pelaksana Tugas

'Ufi Khoirul Mustafidah

Lampiran Dokumentasi Pengawasan