FORM.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR :
I. Data Pengawas Pemilihan:
Tahapan yang diawasi :……..…………………………………….………..….………….
Nama Pelaksana Tugas Pengawasan :…..…………………………………….………….….…………..
Jabatan :…………………………………………………......…………….
Nomor Surat Perintah Tugas :…….……………………………………………….….……….....
Alamat :….………………………………………………………….………..
II. Kegiatan Pengawasan:
1. Kegiatan I
a. Bentuk : …………………………………………………………….……………………
b. Tujuan : …………………………………………………………….……………………
c. Sasaran : ……………………………………………………………………………......
d. Waktu Dan Tempat : …………………………………………………………….………………......
2. Kegiatan II
a. Bentuk : …………………………………………………………….………………......
b. Tujuan : …………………………………………………………….………………......
c. Sasaran : ……………………………………………………….......………………......
d. Waktu dan Tempat : …………………………………………………………….………………......
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada Hari ……………………….. Tanggal …………….. Februari 2023 Syamsul Hadi selaku
Panitia Pengawas Desa/Kelurahan …………………………….. melakukan Pengawasan
Melekat kepada Petugas Pantarlih yang bernama …………………………………. yang
bertugas melakukan Coklit di desa …………………………………RT…….. TPS …………….

Dalam pelaksanaan Pengawasan melekat pada tahapan Coklit PKD desa….

Melakukan Pencegahan secara langsung terhadap dugaan pelanggaran dengan
menekankan agar petugas Pantarlih harus melaksanakan tahapan Coklit sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, Petugas Pantarlih melakukan
Coklit sebanyak …… Kepala Kelaurga dan berada di TPS…. Adapun hasil pengawasan
melekat sebagai berikut:

No NIK Nama Alamat/ TPS Keterangan

Kemuadian PKD melakukan Uji Petik kepada warga sebanyak…… kepala keluarga di
TPS…. RT….. Desa … dengan hasil pengawasan Uji Petik sebagai berikut:

No NIK Nama Alamat/ TPS Keterangan

 Selanjutnya Panitia Pengawas Kelurahan/Desa melakukan Identifikasi Rumah atau
Kepala Keluarga terhadap Rumah yang belum dicoklit dan tidak ditempel Stiker
berjumlah …. , Sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker berjumlah….., belum dicoklit
dan sudah ditempel stiker berjumlah….. dan Sudah dicoklit dan sudah ditempel stiker
berjumlah….. .

Uraian Selanjutnya jika ada termasuk kendala yang ditemui

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran2:

1. Peristiwa
a. Peristiwa :....................................................................................
b. Tempat Kejadian :....................................................................................
c. Waktu Kejadian :....................................................................................
d. Pelaku :....................................................................................
e. Alamat :....................................................................................

2. Saksi – saksi
a. Nama : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
b. Nama : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................

3. Alat Bukti :
a. …………………………………………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………………………………………
4 . Barang Bukti:
a. ………………………………………………………………………………………………………………...........
b. ………………………………………………………………………………………………………………...........
c. ………………………………………………………………………………………………………………............
5 . Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Sangatta, ......... Februari 2023
Pelaksana Tugas,

…………………………..
Dokumentasi Pengawasan