F

O
R
M
.
A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN
PEMILU NOMOR :
/LHP/PVPP/ 11/2022

I. Data Pengawas Pemilihan:

Tahapan yang diawasi : Pendaftaran, Verifikasi dan
Penetapan Partai Politik
Peserta Pemilu 2024
Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : 1.
2.
Jabatan :

………………………………………
……
Nomor Surat Perintah Tugas :

………………………………………
………
Alamat :

………………………………………
………
II. Kegiatan Pengawasan:
1.
Kegia
tan I
a. Bentuk : Pengawasan Melekat
b. Tujuan : Memastikan Proses Verifikasi Vaktual
Keanggotaan Perbaikan Partai Politik
calon Peserta Pemilu 2024 yang
 dilakukan oleh KPU Kab.Buton sesuai
dengan ketentuan Perundang-
Undangan yang berlaku
c. Sasaran : Verifikator KPU Kab. Buton dan
Anggota partai Politik
d. Waktu Dan Tempat :

…………………………………………………
………….

2.
Kegiata
n II
a.Bentuk :
……………………………………………………………. b.Tujuan
: ……………………………………………………………. c.Sasaran
: ………………………………………………………....... d.Waktu dan
Tempat : …………………………………………………………….
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
……………………………………………………………
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran :
1.Pe
risti
wa
a.Peristiwa :..................................................................
.......

b.Tempat Kejadian :
..................................................................
.......

c. Waktu Kejadian :
..................................................................
....... .

d.Pelaku : ..................................................................
.......

e. Alamat :
..................................................................
.......
2.Saksi – saksi

a.Nama :
.................................................................
......

Alamat :
...................................................................

b.Nama
: ................................................................
.....

Alamat
: .......................................................................

3.Alat Bukti :
a. ………………………………………………………………………………………
b.
………………………………………………………………………………………………
c.
………………………………………………………………………………………………
4 . Barang Bukti:
a.
………………………………………………………………………………………………
b.
………………………………………………………………………………………………

5 . Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:

………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…

Pasarwajo, November 2022

Pelaksana Tugas,

1. ............................

2. ............................
1
Disesuaikan dengan Pengawas di masing-masing tingkatan
2
Diisi bila hasil pengawasan menunjukkan adanya dugaan pelanggaran
DOKUMENTASI HASIL PENGAWASAN
03 November 2022