FORM A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : …………………………………………..

I. Data Pengawasan

a. Tahapan yang diawasi : Pencermatan DPS

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Annisa Ma’rifatillah

c. Jabatan : Pengawas Desa

d. Nomor Surat Perintah Tugas :

e. Alamat : Desa Tada

II. Kegiatan Pengawasan:

1. Kegiatan

a. Bentuk : Tidak Langsung

b. Tujuan : Mencermati nama-nama dalam DPT apabila terdapat

ketidanglengkapan dan ketidakcocokan DPT

c. Sasaran : Daftar Pemilih Tetap

d. Waktu dan Tempat : 15.30 / 10 Juli 2023 Sekretariat PPS Desa Tada

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari sabtu, tanggal 10 Juli 2023 bertempat di Desa Tada. Saya Pengawas Desa
melakukan pencermatan DPT secara tidak langsung untuk mencermati nama-nama dalam DPT.
Apabila terdapat ketidak lengkapan dan ketidak cocokkan elemen data. Dari hasil pencermatan
dan koordinasi saya dengan PPS Tada ditemukan salah satu pemilih pindah domisli sehingga
menyebabkan data ganda.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa

a. Peristiwa :.........................................................................

b. Tempat Kejadian :.........................................................................

c. Waktu Kejadian :.........................................................................

d. Pelaku :.........................................................................

e. Alamat :.........................................................................

2. Saksi – saksi

a. Nama : .......................................................................

Alamat : .......................................................................

b. Nama : .......................................................................

Alamat : .......................................................................

3. Alat Bukti :

a. ………………………………………………………………………………………………

b. ………………………………………………………………………………………………

c. ………………………………………………………………………………………………

4 . Barang Bukti :

a. ………………………………………………………………………………………………

b. ………………………………………………………………………………………………

c. ………………………………………………………………………………………………

5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:

…………………………………………………………………………………………………..

6. Fakta dan Keterangan:

…………………………………………………………………………………………………..

7. Analisa
…………………………………………………………………………………………………

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa :

a. Peserta Pemilu : ……………………………………………….

b. Tempat Kejadian :.........................................................................

c. Waktu Kejadian :.........................................................................

2. Objek Sengketa :

a. Bentuk objek sengketa : ……………………………………………………

 b. Identitas objek Sengketa : …………………………………………………….

c. Hari/Tanggal dikeluarkan : …………………………………………………….

d. Kerugian langsung : …………………………………………………….

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Tada, 10 Juli 2023

Pengawas Desa

Annisa Ma’rifatillah
DOKUMENTASI PENCERMATAN