FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :08/LHP/PM.01.03/XII/2022

I. I DATA PENGAWAS
a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Perekrutan tes CAT PPK Pemilu
2024

b. Nama Pelaksana Tugas : 1. Solichah, S.Pd. I

Pengawasan 2. Fitriya Agustin Nazeli, S. Pd.I
3. Ah. Nor Ali
c. Jabatan : 1. Kordiv SDM, Organisasi, Data dan
Informasi
2. Kordiv Hukum, Pencegahan, Partisipasi
Masyarakat dan Humas
3. Kordiv Penanganan Pelanggaran dan
Penyelesaian sengketa
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 025/HK.01.01/K.JT-17/10/2022

e. Alamat : Jl. P Sudirman No. 1 Tayu

II. KEGIATAN PENGAWASAN

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Tidak Langsung
b. Tujuan : Memastikan Perekrutan calon PPK Pemilihan
Umum Tahun 2024 berjalan sesuai peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.
c. Sasaran : Calon Peserta PPK Pemilu Tahun 2024 di
Kabupaten Pati
d. Waktu dan Tempat : Hari : Rabu
Tanggal : 7 Desember 2022
Waktu:10.30 WIB – 12.30 WIB
Tempat: Kantor Panwaslucam Tayu

III. URAIAN HASILPENGAWASAN

- Bahwa pada hari Rabu tanggal 7 Desember 2022, Panwaslu Kecamatan Tayu melakukan
pengawasan tahapan perekrutan calon anggota PPK Kec. Tayu Pemilu 2024. Pengawasan ini
dilakukan secara tidak langsung.
a. Dasar
1.UU No. 7 Tahun 2017
2.PKPU No. 8 Tahun 2022
3.Keputusan KPU N0. 476 Tahun 2022
 4.Perbawaslu No. 5 Tahun 2022
5.SK 025/HK.01.01/K.JT-17/10/2022
b. Melakukan Pengawasan Bersama secara tidak langsung melalui media sosial KPU dan
BAWASLU Kab. Pati
c. Melakukan pencermatan nama-nama calon anggota PPK Kec. Tayu melalui
pengumuman KPU No. 807/PP.05-Pu/3318/2022

- Berikut daftar nama calon anggota PPK Kec. Tayu Peserta Pemilu 2024

- Sejauh kami melakukan pengawasan belum/tidak ditemukan dugaan pelanggaran

dalam perekrutan calon anggota PPK Pemilu 2024.

IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

1. Peristiwa
a. Peristiwa : ...............................................................................
...............................................................

b. Tempat Kejadian : ...............................................................................

...............................................................

c. Waktu Kejadian : …………………………………………………

…………………………………………………

d. Pelaku : …………………………………………………
…………………………………………………

e. Alamat : …………………………………………………
…………………………………………………

1. Saksi – saksi
a. Nama : …………………………………………………
…………………………………………………
 b. Alamat : …………………………………………………
…………………………………………………

a. Nama : …………………………………………………
…………………………………………………

b. Alamat : …………………………………………………
…………………………………………………

2. Alat Bukti
a. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. Barang Bukti
a. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………
…………...............................................................................................................
c. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Fakta dan Keterangan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

6. Analisa
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

V. INFORMASI POTENSI SENGKETA

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : …………………………………………………
…………………………………………………

b. Tempat Kejadian : …………………………………………………

…………………………………………………

c. Waktu Kejadian : …………………………………………………

…………………………………………………
2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek Sengketa : …………………………………………………
…………………………………………………

b. Identitas Objek Sengketa : …………………………………………………

…………………………………………………

c. Hari/Tanggal dikeluarkan : …………………………………………………

…………………………………………………

d. Kerugian langsung : …………………………………………………

…………………………………………………

Pati, 7 Desember 2022

Pengawas Pemilu,
1. Solichah, S.Pd. I
2. Fitriya Agustin Nazeli, S. Pd.I
3. Ah. Nor Ali