Jln. Raya Kertajadi RT/RW 006/001 Desa Kertajadi Kec.

Cidaun – Cianjur 43275

Phone : 085523993505 Email : panwaslucidaun2224@gmail.com

FORMULIR MODEL.A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : 01/LHP/PM.01.00/11/2022

I. Data Pengawas Pemilihan;

a. Tahapan yang diawasi : Verifikasi Faktual Perbaikan
Partai Politik, Calon Peserta
Pemilu Tahun 2024
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : 1. WILDAN NURJAMIL, S.KOM
2. MOCH. ABDUL AZIZ, S.IP
3. GENTAR HADIANTO
c. Jabatan : 1. KETUA
2. ANGGOTA
3. ANGGOTA
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 03/PM/K.JB-06.08/11/2022
e. Alamat : Kp. Kertajadi, Rt/Rw :
06/01, Desa Kertajadi,
Kecamatan Cidaun,
Kabupaten Cianjur

II. Kegiatan Pengawasan

Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Verifikasi Faktual
c. Sasaran : Verifikator KPU Kab. Cianjur
d. Waktu dan Tempat : 27 November 2022

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Berdasarkan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 481 Tahun
2022 Tanggal 17 November 2022, Tentang Perubahan Kelima Atas
Keputusan Komisi Pemilihan, Nomor 260 Tahun 2022, Tentang
Pedoman Teknis Bagi Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan
Umum Provinsi, danKomisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota Dalam
Pelaksanaan Pendaftaran Verifikasi, dan Penetapan Partai Politik
Peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat dan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah jadwal terlampir.

Sesuai Jadwal Keputusan Komisi Pemilihan Umum tersebut Pada hari

Kamis, tanggal 24 November Sampai dengan hari Minggu Tanggal 27
November 2022, Tidak dilaksanakan verifikasi Faktual Perbaikan
karena tim verfikator Verfak Perbaikan Partai Politik, Calon Peserta
Pemilu Tahun 2024 belum memiliki data by name dari KPU Cianjur.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : ……………………………………………………….
b. Tempat Kejadian : ………………………...…………………………….
c. Waktu Kejadian : …………………………...………………………….
d. Pelaku : ………………………...…………………………….
 e. Alamat : ……………………………………………………….
2. Saksi-saksi
a. Nama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
b. Nama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
3. Alat Bukti
a. …………………………………………………………………………………...
b. ……………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………
4. Barang Bukti
a. ……………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran
….………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6. Fakta dan Keterangan
….….………………………………………………………………………………....
7. Analisa
….….…………………………………………………………………………………

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ………………………………………………………….
b. Tempat kejadian : ……………………………………......……………….
c. Waktu kejadian : …………………..…………………………………….
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : …………………………………………….
b. Identitas objek sengketa : …………………………………………….
c. Hari/tanggal dikeluarkan : …………………………………………….
d. Kerugian langsung : …………………………………………….
3. Uraian singkat potensi sengketa
…………………………………………….……………………………………………
.………………………..…………………….…………………………………………
….………………………..…………………….………………………………………
…….……………..……………………………….……………………………………
……….…………………………………………………………………………………

Cianjur, 27 November 2022

Pengawas Pemilu

Wildan Nurjamil
.