FORM.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR: 0 1 0 /LHP/ PM.01.02./16/07/2023

I. Data Pengawasan:

a. Tahapan yang diawasi : Penempelan DPT

b. Nama Pengawas : Wan Saiman

c. Jabatan : PPKD Nanga Nuar

d. Nomor Surat Perintah : 152/KN-02.16/07/2023

Tugas

e. Alamat : Dusun Keduai, Desa Nanga Nuar, Kecamatan

Silat Hilir

II. Kegiatan Pengawasan:

1. Kegiatan

a. Bentuk : Langsung

b. Tujuan : Penempelan DPT

c. Sasaran : PPS

d. Waktu dan Tempat : Dusun Keduai, Desa Nanga Nuar, Kecamatan

Silat Hilir

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan:

Pada Hari Senin Tanggal 10 Juli 2023 Pukul 14 : 00 s/d Pukul 16 : 30 WIB.
Saya melakukan pengawasan penempelan daftar pemilih tetap tingkat desa
pada pemilu serentak DPR, DPD, dan DPRD serta Presiden dan Wakil
Presiden.
Pengawasan penetapan daftar pemilih tetap dilakukan secara Langsung Oleh
saya dengan nomor surat tugas : 152/KN-02.16/07/2023

Berdasarkan hasil pengawasan, bahwa pada hari ini PPS telah melakukan
penempelan daftar pemilih tetap dengan baik, dan tidak ada terjadi pelanggaran
pada saat penempelan.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran: : Tidak Ada Pelanggaran

1. Peristiwa :
a. Peristiwa : ……………………………
b. Tempat Kejadian : ……………………………
c. Waktu Kejadian : ……………………………
d. Pelaku : ……………………………
e. Alamat : ……………………………

2. Saksi-Saksi :
 a. Nama : ……………………………
Alamat : ……………………………
b. Nama : ……………………………
Alamat : ……………………………
3. Alat Bukti:
a…………………………………
…...
b.
…………………………………
…
c.
…………………………………
…
4. Barang Bukti:
a.
…………………………………
…
b.
…………………………………
…
c.
…………………………………
…
5. Uraian Singkat Dugaan
Pelanggaran
………………………………………………………………………
……
6. Fakta Keterangan
………………………………………………………………………
……
7. Analisa
………………………………………………………………………
……
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa:
a. Peserta Pemilu : ……………………………
b. Tempat Kejadian : ……………………………
c. Waktu Kejadian : ……………………………
2. Objek Sengketa:
a. Bentuk Objek Sengketa : ……………………………
b. Identitas objek Sengketa : ……………………………
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : ……………………………
d. Kerugian langsung : ……………………………
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:
………………………………………………………………………
…

10 Juli 2023

Pengawas

(Wan Saiman)
DOCUMENTASI