PANWASLU

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN SEBATIK TIMUR
Jalan Ahmad Yani Rt.10, Desa Tanjung Harapan, Kecamatan Sebatik Timur
HP : 082254756201 / 085248794879 / 085249215266
Email : panwassebatiktimur33@gmail.com

FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : ………………………………………..

I DATA
PENGAWAS PEMILIHAN
a. Tahapan Yang diawasi : Pengawasan Pembagian Form
C.Pemberitahuan pada Pemilihan Umum
Tahun 2024

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : ……………………………………..

c. Jabatan : Pengawas TPS …. Desa ………
d. Nomor Surat Tugas : 020/PM.00.02/K.KL-03.10/02/2024
e. Alamat : ……………………………………….

II KEGIATAN
PENGAWASAN
a. Bentuk : Langsung
b. Tujuan : Memastikan Pembagian Form
C.Pemberitahuan pada Pemilu Tahun 2024
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

c. Sasaran : KPPS TPS … Desa …..,…………… Saksi,

dan Pemilih
d. Waktu dan Tempat :
Jam ….-….. s/d ….-…. Wita Tanggal …..
Februari 2024 di …………………………

III URAIAN HASIL PENGAWASAN

- Bahwa pengawasan di mulai pada hari …….… , pukul ……… Wita di
Desa…………………. Di Wilayah TPS Nomor …….
- Bahwa KPPS yang hadir dan membagikan Form C.Pemberitahuan adalah sebagai
berikut:
KPPS 1: …………
KPPS 2: …………
KPPS 3: …………
KPPS 4: …………
KPPS 5: …………
KPPS 6: …………
KPPS 7: …………
- Bahwa Form C.Pemberitahuan yang tersedia sebanyak ……. Lembar terbagi
sebanyak ………. Lembar dan tersisa sebanyak ………. Lembar
- …………………………………………….
- …………………………………………….
- Dan Pengawasan Berakhir pada Pukul ….. -…. Wita
IV INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN:
1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi – Saksi
a. Nama :
Alamat :
b. Nama :
Alamat :
3. Alat Bukti:
4. Barang Bukti:
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran:
6. Fakta dan Keterangan:
7. Analisa:
V Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
2. O b j e k Sengketa :
a. Bentuk objek sengketa :
b. Identitas objek Sengketa :
c. Hari/Tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian langsung :
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:

………………..., …. Februari 2024

Panitia Pengawas Pemilihan Umum
Kecamatan Sebatik Timur

………………………………………
Pengawas TPS …. Desa …………..
 DOKUMENTASI

Hal-Hal yang wajib di dokumentasikan:

1. Foto Daftar Pemilih Tetap (DPT)
2. Foto Pembagian Form C.Pemberitahuan
3. Foto Kegiatan Pengawasan