FORM.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 001/LHP/PM.01.02/JI.14.35.07.2012.08/10/02/2024

I. Data Pengawasan
a. Tahapan yang diawasi : Masa Tenang PEMILU 2024
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Mokh Ikhwan Ardiansyah
c. Jabatan : PTPS 08 Dilem
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 44/KP.04.00/K-JI.14.22/02/2024
e. Alamat : Desa Dilem

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung.
b. Tujuan : koordinasi dengan ketua KPPS 08 perihal DPT &
DPTB serta pembagian
c. Sasaran : Ketua KPPS & peserta PEMILU

d. Waktu dan Tempat : Sabtu 10 februari 2024/Desa dilem

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan:

Pada hari sabtu 10 februari 2024 jam 20.00 wib PTPS 08 desa Dilem melakukan koordinasi
dengan KPPS 08 mengenai jumlah DPT & DPTB.Pertama yang kami lakukan yaitu
pengenalan diri dengan KPPS 08,anggota dan melihat lokasi TPS terkait.Serta pengawasan
kampanye di lokasi sekitar TPS 08,hasil koordinasi dengan KPPS 08 dan pengawasan
kampanye sebagai berikut:

1.Mendapatkan hasil jumlah DPT & DPTB,serta pendistribusian form C undangan,serta

mengetahui lokasi TPS.

2.Tidak terjadi adanya masa kampanye & praktik politik uang di lingkungan TPS 08.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:
1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :

2. Saksi-Saksi :
a. Nama :
Alamat :
b. Nama :
Alamat :
3. Alat Bukti:
a. ………………………………………………………………………………………
4. Barang Bukti:
a. Foto
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran:
6. Fakta dan Keterangan:
7. Analisa
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa:
 a. Peserta Pemilu :
b. Tempat Kejadian :
……………………………………………………………………
c. Waktu Kejadian :
……………………………………………………………………
2. Objek Sengketa:
a. Bentuk objek sengketa :
……………………………………………………………………
b. Identitas objek sengketa :
……………………………………………………………………
c. Hari/Tanggal dikeluarkan :
……………………………………………………………………
d. Kerugian Langsung :
……………………………………………………………………
3. Uraian SingkatPotensi Sengketa:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Kepanjen, 10 Februari 2023

Pengawas

Mokh Ikhwan Ardiansyah

DOKUMENTASI