FORM A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN MASA TENANG

NOMOR:002/LHP/PM.01.02/JI.14.05.2006.08/13/02/2024

I. Data Pengawasan

a. Tahapan Yang diawasi : PENGAWASAN MASA TENANG PEMILU 2024

b. Nama Pelaksana Tugas : FERA SAFITRI
c. Jabatan : PTPS TPS 08
d. No Surat Perintah Tugas : -
e. Alamat : Dusun Banjar patoman RT 05 RW 03
Amadanom Kec.Dampit
II. Kegiatan Pengawasan

a. Bentuk : PENGAWASAN LANGSUNG

b. Tujuan : MEMASTIKAN TIDAK ADA KAMPANYE DAN APK YANG
TERPASASANG PADA SAAT MASA TENANG SESUAI UU
NO 7 TAHUN 2017
c. Sasaran : APK PARTAI POLITIK & CALEG
d. Waktu dan Tempat : 11-13 FEBRUARI 2024 Desa Amadanom
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan:
Pada hari Minggu-Selasa, Tanggal 11-13 Februari 2024, berdasarkan instruksi dari
panwascam dan PKD Amadanom, saya selaku pengawas TPS 08 Desa Amadanom, telah
melakukan pengawasan terhadap lingkungan sekitar TPS 08, pengawasan ini dilakukan
dengan tujuan untuk memastikan tidak ada kegiatan kampanye dan APK yang terpasang
pada masa tenang di wilayah TPS 08, pengawasan ini dilakukan dengan cara bekerjasama
antara PKD Amadanom dan KPPS TPS 08
Adapun hasil dari pengawasan ini adalah kondisi lingkungan TPS 08 Sudah tidak ada
kegiatan kampanye maupun APK partai politik yang terpasang. Sehingga Kondisi TPS 08telah
dipastikan kondusif sesuai dengan peraturan yang telah ditentukan. (Dokumen hasil
pengawasan masa tenang terlampir)

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi-Saksi
 a. Nama :
b. Alamat :
a. Nama :
b. Alamat :
3. Alat Bukti :

4. Barang Bukti :

5. Uraian Singkat Dugaan :

Pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan :

7. Analisa :

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa:
a. Peserta Pemilu : …………………………………
b. Tempat Kejadian : …………………………………
c. Waktu Kejadian : …………………………………
2. Objek Sengketa:
a. Bentuk objek sengketa : ………………………………
b. Identitas objek sengketa : …………………………………
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : …………………………………
d. Kerugian Langsung : …………………………………
………………………………………………………………………………………………….........
Amadanom, 13 Februari 2024

PTPS TPS 08

FERA SAFITRI
DOKUMENTASI