FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

/LHP/PM.01.03/ - /11/02/2024

I. Data Pengawas Pemilihan:

Tahapan yang : Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilu
diawasi 2024
Nama :
Pelaksana
Tugas
Pengawasan
Jabatan : PENGAWAS TPS …… DESA/KELURAHAN ……… KECAMATAN
………. ………. ………. KABUPATEN ……….………. PROVINSI
………………….
Nomor Surat :
Perintah Tugas ………………………………………
Alamat : Jl Mawar No 9 Bangsalsari

II. Kegiatan Pengawasan:

a. Bentuk : PENGAWASAN LANGSUNG
b. Tujuan : Memastikan proses persiapan pemungutan di Tingkat
TPS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
c. Sasaran : Petugas Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS)
d. Waktu dan :
Tempat

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:
1. Peristiwa : -
a. Peristiwa : -
b. Tempat : -
Kejadian
c. Waktu Kejadian : -
d. Pelaku : -
e. Alamat : -
2. Saksi – saksi
a. Nama : -
Alamat : -
b. Nama : -
 Alamat : -
3. Alat Bukti
-
4. Barang Bukti
-
5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:
-

6. Fakta dan Keterangan :

-

7. Analisa :
 -

V. Informasi Potensi Sengketa

1 Peristiwa
a. Peserta Pemilu : -
b. Tempat : -
Kejadian
c. Waktu Kejadian : -

2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : -
b. Identitas objek Sengketa : -
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : -
d. Kerugian langsung : -
3 Uraian Singkat Potensi Sengketa:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Bangsalsari, …../………………./2024
Pelaksana Tugas
Dokumentasi Pengawasan