FORMULIR MODEL.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
Nomor:……/LHP/PM.01.23/…./202..
I. DATA PENGAWAS PEMILU
1. Tahapan yang diawasi : Pengawasan C-Pemberitahuan
2. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Fadli Abdiel ghani
3. Jabatan : Pengawas TPS 32
4. Nomor Surat Perintah Tugas :-
5. Alamat : Lemburawi RT 02 RW 04 Maruyung
II. KEGIATAN PENGAWASAN
1. Bentuk : Langsung
2. Tujuan : Mengawasi C-Pemberitahuan pemilu
3. Sasaran : KPPS TPS 32
4. Waktu dan Tempat : 14.00 11 Februari 2024 Desa
Maruyung

III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN (UPAYA PENCEGAHAN, SARAN

PERBAIKAN)
Penyebaran C-Pemberitahuan yang dilaksanakan oleh petugas KPPS dan di awasi oleh
pengawas TPS berjalan dengan baik, dengan mandatangi semua masyarakat yang ada
dalam DPT setempat agar dapat memberikan hak suaranya untuk ikut serta dalam pemilu
tahun 2024.

IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

1. Peristiwa
a. Peristiwa : ……………………………………………………
b. Tempat Kejadian : ……………………………………………………
c. Waktu Kejadian : ……………………………………………………
d. Pelaku : ……………………………………………………
e. Alamat : ……………………………………………………
2. Saksi-Saksi
a. Nama : ……………………………………………………
b. Alamat : ……………………………………………………
c. Nama : ……………………………………………………
d. ALamat : ……………………………………………………

3. Alat Bukti

a. : ……………………………………………………
b. : ……………………………………………………
c. : ……………………………………………………
4. Barang Bukti
a. : ……………………………………………………
b. : ……………………………………………………
c. : ……………………………………………………
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran.
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Maruyung, 11 Februari 2024

Fadli Abdiel ghani

Lampiran