FORM A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor: 003/LHP/PM.01.02/ JI.10.07………../15/02/2024

I. Data Pengawas
a. Tahapan yang diawasi : Tahapan Pengawasan Pergerakan Logistik dari TPS ke
PPS pada Pemilihan Umum Tahun 2024
b. Nama Pelaksana Tugas :
c. Jabatan : Pengawas TPS
d. Nomor Surat Tugas : 042/KP.01.00/K.JI-10.07/01/2024
e. Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
II. Kegiatan Pengawasan
1. Kegiatan : Pengawasan Pergerakan Logistik dari TPS ke PPS pada
Pemilihan Umum Tahun 2024
a. Bentuk : Langsung
b. Tujuan : Memastikan pelaksanaan pergerakan logistik dari TPS ke
PPS yang dilakukan oleh KPPS TPS ….. Desa.....
…………………………Kecamatan Yosowialngun
Kabupaten Lumajang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
c. Sasaran : KPPS TPS … Desa…….. ……...Kecamatan Yosowilangun
Kabupaten Lumajang.
d. Waktu dan Tempat : 1) Pelaksanaan Pengawasan dilakukan pada Hari
……….. Tanggal 15 Februari 2024, dimulai Pukul ……
sampai dengan Pukul ………;
2) Tempat dilakukan pengawasan pergerakan logistik di
KPPS TPS .…

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

1) Logistik bergerak dari TPS ……. ke kantor Desa …………………. pada Pukul ………. dan
tiba di lokasi kantor Desa ………..……… pada Pukul ………..yang diantar oleh ……………….
….………..………………………………………………………………………………(nama
petugas pengantar bisa lebih dari 1 orang dengan jabatan apa)
2) Dugaan Pelanggaran/KEJADIAN KHUSUS saat pergerakan logistik sebagai berikut :
a. ……….

b. ……….

c. ……….
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran
 1. Kegiatan :
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
:
2. Saksi-Saksi
a. Nama :
Alamat :
b. Nama :
Alamat :
:
3. Alat Bukti
a. …….
b. ,….
c. ,.....
:
4. Barang Bukti
a. ……..
b. …….
c. …….

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran :

6. Fakta dan Keterangan :

Dari hasil pengawasan ……………………………

7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu :

b. Tempat Kejadian :

c. Waktu Kejadian :

:
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa :
 b. Identitas objek sengketa :

c. Hari/tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian langsung :

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa :

Lumajang, 15 Februari 2024

Pengawas TPS ….

Desa …….………………… Kecamatan Yosowilangun

Kabupaten Lumajang

(……………………)