Sekretariat : Jl. Raya Semarang – Batang Km.

050
Banyuputih No telp : (0825) 668 1370
Email : banyuputih15.panwascam@gmail.com

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor:..... /LHP/PM.07/BANYUPUTIH/……………………………… /02/2024

I. Data Pengawas
1. Tahapan yang diawasi : Persiapan Pemungutan Suara dan
Penghitungan Suara Pemilu 2024
2. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : WAHYU BEKTI
3. Jabatan : PENGAWAS TPS 01
DESA/KELURAHAN SEMBUNG
KECAMATAN BANNYUPUTIH
KABUPATEN BATANG PROVINSI
JAWA TENGAH
4. Nomor Surat Perintah Tugas : 231/PM.00.02/K.JT-03.15/02/2024
5. Alamat : ……………………………………………

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan proses persiapan
pemungutan di Tingkat TPS sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan
c. Sasaran : Petugas Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS)
d. Waktu dan Tempat : Hari : Selasa
Tanggal : 13 Februari 2024
Jam : ………………………
Tempat : ………………………
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
1. Pengawasan persiapan pemungutan suara pada TPS 01 Desa/Kelurahan
SEMBUNG Kecamatan Banyuputih Kabupaten Batang yang berlokasi di
Rumah Bapak Wahyu Hidayat pada sekitar pukul …… WIB;
2. Bahwa KPPS dalam persiapan pemungutan suara telah mengumumkan dan
menempelkan Salinan DPT, DPTb, daftar Pasangan Calon, dan DCT anggota
DPR, DCT anggota DPD, DCT anggota DPRD Provinsi, dan DCT anggota DPRD
Kabupaten/Kota di TPS dan telah/belum menyerahkan salinan DPT dan
DPTb kepada saksi yang hadir dan pengawas TPS;
3. Bahwa KPPS menyampaikan surat pemberitahuan pemungutan suara kepada
pemilih sebanyak 234 surat pemberitahuan;
4. Bahwa Ketua KPPS menyiapkan TPS dengan ukuran Panjang 10 meter dan
lebar 6 meter dengan mempertimbangkan kemudahan pemilih dalam
memberikan suara serta memperhatikan alur pemberian suara oleh pemilih;
5. Bahwa Ketua KPPS menyiapkan TPS pada hari Selasa 13 Februari 2024 (satu
hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara;
6. Bahwa PPS memberikan kepada KPPS perlengkapan pemungutan suara,
dukungan perlengkapan lainnya, dan perlengkapan pemungutan suara
lainnya pada hari Selasa 13 Februari 2024 (satu hari sebelum hari dan
tanggal pemungutan suara) pada pukul ………WIB serta mengecek
kelengkapan pemungutan suara, dukungan perlengkapan lainnya, dan
perlengkapan pemungutan suara lainnya;
7. Bahwa Ketua KPPS memberikan penjelasan kepada anggota KPPS terkait tata
cara pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara di TPS serta membagi
tugas KPPS sesuai Keputusan KPU pada hari Selasa 13 Februari 2024 (satu
hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara);
8. Uraikan kejadian khusus lainnya

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : ...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
 b. Tempat Kejadian : ...................................................................................
c. Waktu Kejadian : ...................................................................................
d. Pelaku : ...................................................................................
...................................................................................
e. Alamat : ...................................................................................
...................................................................................
2. Saksi-Saksi
1) Nama : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
2) Nama : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................

3. Alat Bukti

a. ...........................................................................................................................
b. ...........................................................................................................................
c. ...........................................................................................................................

4. Barang Bukti
a. ...........................................................................................................................
b. ...........................................................................................................................
c. ...........................................................................................................................

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran

........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa:

a. Peserta Pemilu : NIHIL

b. Tempat Kejadian : NIHIL
c. Waktu Kejadian : NIHIL
2. Obyek Sengketa:
a. Bentuk objek sengketa : NIHIL
b. Identitas objek sengketa : NIHIL

c. Hari/Tanggal dikeluarkan : NIHIL

d. Kerugian langsung : NIHIL
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:
NIHIL................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........

Banyuputih, 13 Februari 2024

Pengawas TPS,

(WAHYU BEKTI)
VI. Dokumentasi